Richiesta Valutazione UVM

M UVM 012
RICHIESTA VALUTAZIONE UVM
Rev. 00
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15.09.2014
Spett.le
ASL DI VALLECAMONICA-SEBINO
UNITA' DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
c/o Direzione Sociale
Via Nissolina ,2
25043 BRENO
Il/La sottoscritto/a Cognome _________________________ Nome ______________________
nato/a a ______________________________________ prov. (____) il ____/___/_____
residente a ____________________________
prov. (_____) cap. _______via _________________________________________ n. ________
con domicilio a _________________________________________ prov. (____) cap. ________
via _____________________________________________________________ n. __________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
telefono ________________________ cell. ____________________________
indirizzo e-mail _______________________________________________________
CHIEDE
La valutazione multidimensionale per richiesta erogazione interventi nell'ambito dei
servizi socio-sanitari-assistenziali attivi
In qualità di
 Diretto interessato  Tutore  Curatore  Amministratore di sostegno  Famigliare
 Altro ____________________________________
(ai sensi dell'art. 4 del DPR 445/2000 è raccolta da pubblico ufficiale la dichiarazione di chi non sa o non può firmare ed è sostituita da
dichiarazione del coniuge o in sua assenza dei figli o in loro assenza di parente fino al terzo grado, nel caso di persona con temporaneo
impedimento per cause di salute, in tutti i casi previo accertamento dell'identità del dichiarante)
del/la sig/.ra Cognome __________________________ Nome_________________________
nato/a a ______________________________________ prov. (____) il ____/____/_________
residente a__________________________________________________________________
prov. (_____) cap. _______via ______________________________________ n.__________
con domicilio a ______________________________________ prov. (____) cap_________
via _________________________________________________________ n. ___________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mod./ASL
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO
Sede legale: Breno (Bs) -Via Nissolina, 2 - CF e P.IVA n.02072150986
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A TAL FINE DICHIARA che la persona destinataria degli interventi è/ha:
(SEGNARE UNA SOLA POSSIBILITA')

affetta da DEMENZA
Allegare certificazione medica comprovante la diagnosi demenza/Alzheimer o altra patologia di natura
psicogeriatrica rilasciata dalle Unità di Valutazione Alzheimer o dal medico specialista neurologo/geriatra
operante in struttura accreditata

affetta da SLA e ALTRE MALATTIE DEL MOTONEURONE (senza limiti di età)
Allegare Certificazione medica comprovante la diagnosi della patologia che comporta la dipendenza vitale e la
necessità di assistenza continua nelle 24 ore, in cui viene specificata anche la data di prima diagnosi;

In Stato Vegetativo (senza limiti di età)
Allegare Certificazione medica comprovante la diagnosi della patologia che comporta la dipendenza vitale e la
necessità di assistenza continua nelle 24 ore, in cui viene specificata anche la data di prima diagnosi;

Disabilità gravissima in persone di età inferiore ai 65 anni
Allegare Certificazione medica comprovante la diagnosi della patologia che comporta la dipendenza vitale e la
necessità di assistenza continua nelle 24 ore, in cui viene specificata anche la data di prima diagnosi;
 affetto da Gioco d'azzardo Patologico
 anziana o disabile in condizione di non autosufficienza, con certificazione di invalidità e
indennità di accompagnamento
 in condizione di fragilità personale, familiare o sociale, di età superiore agli 85 anni che vive
sola o con familiari fragili o non autosufficienti
 la necessità di inserimento per POST-ACUTI ( allegare scheda sanitaria)
 la necessità di inserimento per RESIDENZIALITA' LEGGERA
 la necessità delle prestazioni previste dal Progetto “Riabilitazione per minori con
Disabilità in Valle Camonica” in particolare  MODULO A  MODULO B
 ALTRO:______________________________________________________________
ALLEGA alla domanda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Copia del documento d’identità e del codice fiscale della persona affetta da tale patologia;
Copia del documento di identità del dichiarante;
Dichiarazione ai sensi dell’art. 4 D.P.R. 445/2000, compilato di fronte a Pubblico Ufficiale;
Condizione socio economica della persona invalida(certificazione ISEE);
Copia del verbale di invalidità civile (se in possesso);
Modulo consenso privacy.
Sono consapevole che, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 l’ASL potrà procedere ad idonei controlli diretti
ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che le eventuali dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76
dello stesso i sono puniti del codice penale e dalle leggi speciali vigenti in materia. - Dichiaro di dare il proprio
consenso al trattamento dei dati personali e sensibili per ogni persona presente nella domanda ai sensi del
D.L. 196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati”.
_______________/ __________________ ____________________________________
(Luogo e data)
Mod./ASL
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO
Sede legale: Breno (Bs) -Via Nissolina, 2 - CF e P.IVA n.02072150986
(firma estesa leggibile)

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