M DSA 005 Richiesta di VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Interventi erogati con voucher nell'ambito del progetto "RSA/CDI Aperti"(DGR 116/2013) Rev. 00 Pag. 1 di 2 30.6.2014 ASL DI VALLECAMONICA-SEBINO UNITA' DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE c/o Direzione Sociale Via Nissolina 2 25043 BRENO Il/la sottoscritto/a Cognome _________________________ Nome ______________________________ nato/a a ______________________________________ prov. (____) il ____/____/_______________ residente a __________________________________________________________________________ prov. (_____) cap. _______via _________________________________________ n. _______________ con domicilio a _________________________________________ prov. (____) cap. _______________ via ________________________________________________________________ n. _____________ telefono ___________________________ cell. __________________________________________ indirizzo e-mail ______________________________________________________________________ CHIEDE La valutazione multidimensionale per l'attribuzione del Voucher di accesso agli interventi erogati con il progetto “RSA/CDI Aperti” in qualità di Diretto interessato Tutore Curatore Amministratore di sostegno Coniuge Figlio/a Altro parente (ai sensi dell'art. 4 del DPR 445/2000 è raccolta da pubblico ufficiale la dichiarazione di chi non sa o non può firmare ed è sostituita da dichiarazione del coniuge o in sua assenza dei figli o in loro assenza di parente fino al terzo grado, nel caso di persona con temporaneo impedimento per cause di salute, in tutti i casi previo accertamento dell'identità del dichiarante) del/la sig/.ra Cognome _____________________________ Nome ______________________________ nato/a a ______________________________________ prov. (____) il ____/____/_______________ residente a __________________________________________________________________________ prov. (_____) cap. _______via _________________________________________ n. _______________ con domicilio a _________________________________________ prov. (____) cap. _______________ via ________________________________________________________________ n. _____________ Mod./ASL AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO Sede legale: Breno (Bs) -Via Nissolina, 2 - CF e P.IVA n.02072150986 M DSA 005 Richiesta di VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Interventi erogati con voucher nell'ambito del progetto "RSA/CDI Aperti"(DGR 116/2013) Rev. 00 Pag. 2 di 2 30.6.2014 A TAL FINE DICHIARA che la persona destinataria degli interventi é anziana o disabile in condizione di non autosufficienza, con certificazione di invalidità e indennità di accompagnamento in condizione di fragilità personale, familiare o sociale, di età superiore agli 85 anni e vive sola o con familiari fragili o non autosufficienti Dichiara inoltre: a - che la persona vive a domicilio e non usufruisce di altri servizi della rete sociosanitaria ad eccezione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e che non è beneficiaria di altre misure di sostegno alla domiciliarità supportate da buono/voucher b - in caso di accoglimento della richiesta e di erogazione del voucher, si impegna a corrispondere alla struttura erogatrice scelta (RSA/CDI), la quota di compartecipazione ai costi del servizio calcolata sulla base della dichiarazione ISEE c - qualora la presente richiesta venga accolta, si impegna a comunicare tempestivamente all’ASL: - qualunque fatto che implichi la sospensione o l’interruzione del Voucher (trasferimento di residenza, ricovero in RSA/RSD, ricovero in Ospedale, decesso) - qualunque fatto che implichi la modifica delle condizioni che giustificano l'erogazione del Voucher. ALLEGA: 1. Eventuale certificazione medica o altra, comprovante la condizione di non autosufficienza o di fragilità 2. Copia del documento d’identità e del codice fiscale della persona destinataria degli interventi 3. Copia del documento di identità del dichiarante (se diverso dall'interessato) 4. Eventuale dichiarazione ai sensi dell’art.4 del DPR 445/2000 raccolta da pubblico ufficiale 5. Condizione socio economica della persona destinataria degli interventi (certificazione ISEE) 6. Copia del verbale di invalidità civile (se in possesso) 7. Modulo di consenso al trattamento dei dati personali e sensibili. Il/la dichiarante é consapevole che, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000, l’ASL potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che le eventuali dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 dello stesso, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. E' consapevole inoltre che l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. _______________/ ______________ (Luogo e data) Mod./ASL AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO Sede legale: Breno (Bs) -Via Nissolina, 2 - CF e P.IVA n.02072150986 ____________________________________ (firma estesa leggibile)
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