Scheda Iscrizione – Dammi Voce-1-1

Scheda di iscrizione
Titolo del corso Strategie di intervento con la CAA (Comunicazione Aumentativa Alternativa)
Data e luogo di svolgimento del corso dal 11 Aprile al 27 Giugno 2015 - Comune di
Massa Sala Consiliare, I.C. Don Milani - IC Alfieri Bertagnini, I.C. Malaspina Staffetti
cognome_______________________nome ________________________________
indirizzo _____________________________città _________________ prov _____
cap ______ tel _____________ fax _________mail _________________________
titolo di studio ______________________professione ________________________
associazione/ente di appartenenza _______________________________________
indirizzo ______________________________ città _________________ prov ____
cap ______ tel _____________ fax ___________ mail _______________________
impegni nel settore __________________________________________________
Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, ricevuta l’informativa presente sul sito www.cesvot.it e presso la sede regionale e le
delegazioni territoriali, consento all’associazione Dammi Voce onlus e al Cesvot il trattamento dei presenti dati ai soli fini dello
svolgimento del corso, anche con strumenti elettronici, nonché per eventuali comunicazioni di altre iniziative.
□ SI □ NO
data ________________ firma ___________________________________________________