屋国腹腔鏡下胆嚢摘出術における胆道損傷の 4例芳和須見渡辺恒明高尚阪田威章聖行杢小松島赤十字病院木村秀杓11 中野基一郎外科要旨胆道損傷・胆汁漏は腹腔鏡下胆嚢摘出術 ( 以下 LCと略す)に於いては稀ではあるが、重大な合併症の Iつにあげられる。当院で施行された LC1 7 0 例の内 4例 ( 2. 4%)の胆道損傷 ( 胆嚢管損傷含む)・術後胆汁漏を経験した。その損傷部位、発生要因、処置につき臨床的に検討した。 u例、不充分な胆嚢管クリッピングによる術後胆汁漏 1例、 4例の内訳は、総胆管を胆嚢管と誤認した総胆管完全切荷総胆管狭窄に関連した胆嚢床からの胆汁漏 I例、剥離操作中の胆嚢管裂傷の I例であった。 2例は LC時に気付き直ちに開腹に移行し、 JJ~管一胆管吻合・胆管 tub e 留置、胆嚢管結繋を行なった。術後早期の胆汁漏の 2 例は、 1病日、 4病日に開腹し胆嚢管結繋、総胆管外棲造設術を施行した。いずれも経過は良好で、あった。 LC時、 2例に胆嚢炎所見を認めた。術後胆汁漏の診断には、DI CCTは腹腔内での胆汁貯留腔の同定に有効で、総胆管症例では部位診断も可能である。キーワード :腹腔鏡下胆嚢摘出術、術後合側:症、胆道損傷、術後胆汁漏表 1 当院における腹腔鏡下胆嚢摘出術 ( LC)症例の概要 ( 1 9 9 8年 9月) はじめに :1 7 0 例 ( 胆嚢摘出術の 7 3. 2%) 6 7 例 :54 . 1 才 (20 ~ 78才 ) 1 0 3 例 :52 . 6才 (24 ~ 84才 ) .LC成功例 :1 5 0 例 ( 8 8. 2%) 再手術例 :4例 ( 開腹下 3例術後胆汁漏 2例 -手術件数腹腔鏡下胆嚢摘出術 ( 以下 LC と略す ) は、 1 990年山川 1)らにより本邦に導入されて以来 m inima l L y a c c e s ss u rg e r yとしての利点が大いに生かされ、急速に普及し、現在では胆嚢摘出術の第 1選択となっている。しかし、 LCの手術手技の特異性もあり本法に伴う胆道、血管損傷などの合併症の発生率は開腹下胆嚢る。今回、我々は当院での LC における胆道損傷症例を検討し、損傷の状況、処置、予防対策などにつき報告する。対総胆管結石 l例) ( 腹腔鏡下例) ・術中開腹移行例 2 0 例(11 .8%) 局所炎症、萎縮胆嚢 1 3 胆嚢動脈出血 2 胆道損傷総胆管胆嚢管結石胆嚢管猷頓結石腹腔内逸脱既往手術による癒着ょ 1よ 1i 111I1 摘出術と比較して高く、問題となっているところであ男性女性表 2 4症例の内訳象症例 1 9 9 8年 9月までの LC 1 7 0例のうち、胆道損傷をきたした 4例 ( 2.4%)を対象とし検討を行なった。(表1) 症例 ( 表平成 7年 1 0月腹痛、J11l[気をきたし近医受診、手術す VOL .4 NO.1 MARCH 1 9 9 9 中 ①1 2 4才F 術損傷部位総胆管切離損傷要因 E クリップ不充分開腹翌 ( 日) 胆嚢管結繋 ①7 1才M 高位クリップ術後(3日) 胆嚢床胆汁漏三管合流部狭察結繋胆嚢官裂傷 n 旦開躍胆管一胆管吻合術後( 0日) 胆嚢管胆汁漏 @6 4才F 術中処胆嚢管と誤認 ①7 4才F 2) 4才、女性。 1 43. 5 c m 67k g ( 症例 1)2 発見の根拠 4日後) 開眼 ( 総胆管外痩剥離操作開腹クリップ不充分胆嚢管結繋腹腔鏡下胆嚢摘出術のおける胆道損傷の 4例 4 9 すめられ当院紹介された。初診時、特に症状は無く、白血球8 20 0，CRP2. 1mg/ d lと炎症反応が軽度上昇していた。DIC所見では総胆管は細く胆嚢管は不明瞭で、胆嚢は造影されていたが萎縮胆嚢であった。胆石症の診断にて 1 2月 1 1日 LC施行した。手術所見:大綱、十二指腸が胆嚢に癒着し、胆嚢内胆汁は白色胆汁であった。 ( 図 1) 胆嚢管が短く総胆管を誤ってクリッピングし切離後に総胆管離断と気づいた。直ちに開腹し胆嚢摘出後、胆管一胆管端端吻合・胆管チューブ留置を施行した。 3個のコ系石の内 l個が頚部に最頓していた。術後経過:肝機能障害・吻合部胆汁漏出を認め長期入院となったが胆管狭窄もきたさず平成 8年 2月 8日軽快退院した。術後 8ヶ月の DIC-CTでも胆管狭窄は認められていない。 ( 図 2) t i cduct J 1 . e . 嚢炎 (+)、総胆管は組l く胆嚢管は短くて不明瞭、三管合流部がテント状となり総Il.e.管にクリッピング図 1 症例① (症例 2) :7 4才、女性。 1 5 3c m 5 6k g 平成 8年 7月上腹部痛をきたし近医受診し胆石・胆術中所見嚢炎と診断され保存的に加療。。 . . .151 週 1 5 . . . . 30T l ' 1 ln 日 3 0 . . 4Sl l 1in 45. . 63T~ 1 n b)平成 8年 2月胆道シンチ肝の集積、胆管摘出、 washoutは良好 a)平成 8年 1月外胆造影￨吻合音1 ¥ の通過良好、胆管狭窄なし図 2 症例① 50 腹腔鏡￨ご胆嚢摘出術のおける胆道損傷の 4例 c)平成 8年 8月 DIC-CT 胆管狭窄認めず術後経過 Koma t us himaR巴dCr os sHo sp it alMe d ic alJ ou r na l 1 0月 1 6日当院入院。腹痛無く、炎症反応、肝機能、電解質検査も正常範囲であった。 DIC所見で総胆管は軽度拡張、胆嚢は十分造影されず、 DIC-CTでは総胆管に結石は認められず、胆嚢管は後方より合流し胆嚢内に多数の結石像を認めた。 0月2 4日 LC施行した。胆石症の診断で 1 手術所見 :大綱が軽度に癒着していた 0 分でが、胆嚢炎の所見認めず手術時間 5 胆管は造影され、Il Q嚢床には造影剤の貯留が認められる図 3 症例② Om m大のコ型の如く LC終了した。 5~ l 術後 DIC-CT 系石 1 2 個。術後経過:手術当日の深夜よりドレーンから胆汁の流出を多量認め、 DIC-CT所見(図 3)で、胆管は造影され胆嚢床に造影剤の貯留が認められた。クリップの逸脱、胆管損傷の疑いで 2 5日開腹した。胆嚢管へのクリッピングが不充分で、斜にかかっており胆汁漏出を認めたので、不良クリップを除去し胆嚢管を結繋処理し 1月 5日軽快た。術後は良好に経過し、 1 退院した。 2 6日造影 CT 胆摘音; r に液貯留、胆管軽度拡張図 4 症例③ 2 8日 DIC-C丁目 E 摘音¥ 1 に造影斉I J の溜り、胆管拡張軽減術後 CT ( 症例 3) 7 1才、男性。 1 62. 4 c m 7 5. 5 k g 平成 8 年 10 月 22 日右上腹部痛、 H匝気、 II~吐をきたし拡張認めるも胆管結石は無かった。 2 8日ドレーンから入院。体温3 7. 2C、白血球数 1 4 0 0 0，CRP29.3mg/d l、 o B i 1 2. 2mg/d lまで低下。 2 9日胆汁の流出を認め T ToB i 3 .6mg/d l，GOT . GPTの軽度上昇。 Echo検査 4，GPT8 9， Al p1 48と肝機能も改善されには GOT4 で胆嚢腫大・壁肥厚、 CT検査でも同様の所見で、胆たが、 D IC-CT検査で、胆管はクリップ部までしか造 i g hd e n s i t yを認め胆嚢炎・胆嚢結石症と診断嚢内に h i g hdens i t yを認影されず胆嚢床に造影剤と思われる h 1月 1 1日の DICCT所見でし保存的治療を行った。 1 めた( [~[ 4)。同日、総胆管損傷、狭窄、胆嚢床損傷は、胆管・胆嚢管は造影され拡張も認められなかったの疑いで再開腹した。胆嚢床に末梢胆管露出し胆汁漏 n s i t y上昇をが、胆嚢は造影されず壁肥厚、周囲の de 嚢: 出を認めたので Z に縫合閉鎖。三管合流部は、胆蓑ともなっていた。管管.が殆と 1 1月2 5日 LC施行した。ものと思われ、結果的に総胆管にクリップ、結繋が入 0 手術所見:大綱が癒着し炎症所見著明であった。胆嚢り込み狭窄を来したものと考えられた。合流部より管はなんとか確認し二重クリッピング後切離できたチューブ挿入し総胆管外壌とし手術を終えた。術後経が、胆嚢動脈の剥離は困難で開腹へ移行し胆嚢摘出を 2月2 5日軽快退院した。過は良好で、 1 行なった。胆嚢管にはクリップの中枢側を絹糸で結繋し手術を終えた。米粒大 2個。アズキ大のピ系石4 (症例 4)6 4才、女性。 1 4 5 c m 4 8 k g 平成 1 0 年 6月全身掻惇感、下腿出血斑出現し近医受 6日中等度の肝機能障害 ( GOT1 2 7，術後経過 :翌 2 診。肝機能異常、胆嚢ポリープ指摘された。 8月当院 GPT1 0 6，Al p367，) 黄痘 ( ToB i ll O .8mg/dJ)が出入院し精査施行。軽度肝機能障害あり現した。 CT検査では胆摘部に液貯留、肝内胆管軽度 8. 7万、出血スクリーニング異常なし。 DIC-CT 小板 1 VOL .4 NO . 1 MARCH 1 99 9 O 貧血なし。血腹 J空鏡下胆韮:摘出術のおける胆道損傷の 4例 51 検査では肝内胆管造影不良、総胆管は拡張なく胆嚢の胆嚢管結石首長頓、胆嚢炎、癒着、上腹部手術既往例な造影は不良で h ighd e ns i t yを認め、 Ech o検査では結ど患者の病理学的要因、 3)胆嚢管を総胆管・総肝管 l El.嚢結石症の診断石とポリープ病変を認めた。 PBC，J と誤認、胆管周囲での電気メスの過度の凝固操作などで 9月 1日 LC施行した。。実際に起こる術者の技術的要因などがあげられる 6) 手術所見 :癒着無く炎症所見は認められなかったが、胆管損傷は患者サイドの要因よりも術者の技術的要因 s e n t i n e lリンパ節の腫大があった。による場合が多数を占めると思われ、Y.Y .J a n7 )， D .F . 管の剥離中一部損傷し胆汁の流出を認めた。底部より M i r z a2)らは術者の経験も重要なリスクファクターであると述べている。さらに D.F .M irz aは胆嚢の過度剥離をすすめ胆嚢管を二重クリッピング後切離したの牽引により三管合流部がテント状となり総胆管壁にが、 JEI.汁流出がつづくため開腹へ移行した。胆嚢管裂クリッピングされる危険、術中所見として炎症に加え傷がありその前後にクリップされていたが、中枢側は l i pf a i l u r e て出血、脂肪過多、胆嚢床の深すぎる剥離、 c 全周にかかっておらず不充分なクリッピングであっなど装置・器具に関連した問題も挙げている。頚部を剥離し胆嚢動脈をクリップ処理した後、胆嚢た。胆嚢管を結繋処理した後、肝生検を行ない手術を症例①、③の 2例は著明な胆嚢炎所見を伴い、症例終えた。 2個の混合石と数個のコレステロールポリー ①は総胆管が細く胆嚢管は短くて不明瞭であり総胆管プ。肝生検像は PBCであった。をテント状に吊り上げた状態でクリッピンング、総胆術後経過 :GOT，GPT，その他胆道酵素系の中等度 a l o t三角部の剥離が困難管を完全切離し、症例①は C 上昇、アミラーゼ値の上昇を認めたが肝庇護剤、蛋白であり、胆嚢管のクリッビングはできたが胆嚢動脈処分解酵素阻害剤の使用にて漸次改善し 9 月 16 日 ll~-I央退理できず開腹胆摘となった。総胆管にクリップ、結繋院した。が入り込み総胆管狭窄をきたし、肝内胆管の内圧上昇による胆嚢床からの胆汁漏であった。症例②は胆嚢管 l i pf a i l u r eによる胆汁漏、症例④ は剥離操作でののc 考察 0 例胆嚢管裂傷であった。当院での損傷例はいずれも 6 LCにおける胆道損傷は稀ではあるが、開腹胆嚢摘以降の症例であり、術者が一定していない事もある出術に比べその発生率は約 2倍とされ、損傷修復後のが、慣れから来る慎重さが足りなかったものと反省し胆管狭窄、胆管炎を繰り返すなど長期療養を要する症ている。、最も厄介な合併症の 1つである。当院で例もあり 2) は 4例 ( 2. 4%) に胆道損傷が認められた。その内訳胆道損傷・胆汁漏の診断は、術中に気付けば直ちに適切な修復処置をとる事ができるが、術中見逃されるは術中気付いた総胆管切離 l例、胆嚢管裂傷 1例の 2 症例も約半数を占め、その正確な部位診断、手術適応例と術後胆汁漏で気付いたクリッピング不充分によるに苦慮する事がある。ドレナージチューブ留置例では胆嚢管胆汁漏 I例、総胆管狭窄に関連した胆嚢床からその診断は容易である。 LC後白血球増多・微熱・肝の胆汁漏 l例の 2例とである。機能異常・黄痘とともに腹痛・" 匝気・ ! 恒吐がみられる . 1~ O. 7%，その発生頻度は、諸外国では胆管損傷0 場合には胆汁漏が疑われる。腹腔内での胆汁貯留には術後胆汁漏 0.3 ~ 2. 1 % であり、胆道損傷由来の死亡は US，CT，DIC CTで証明され、持続的胆汁漏の診断には胆道シンチグラム、PT C . ERCPなどなされるが、部位的診断には PTC ， ERCPが有用と考えられる。 IC-CTを術後にも我々は術前検査に取り入れている D 用いているが、低侵襲であり貯留腔の同定には 2症例全胆道損傷中 1 .6 %とされている 3) 。本邦では内視鏡下外科手術に関する第 3回アンケート調査 -1)による 4 1 5 9 5 例の集計で、術後胆汁漏 2 4 8 例 ( 0 . 6 %)を含めて4 9 4 例、1.2 %の発生率であり、第 2回アンケート調 .7 %と比べてあまり改善はみられていない。査結果 5)1 損傷部位は総胆管損傷例が2 7 6 例 ( 5 5. 9%)と最も多く、術中に気付いた症例は約半数の 2 4 6 例( 4 9 . 8 %) とも有効であり、症例③ではクリッピング部までしか胆管が造影されず狭窄・閉塞の診断が可能であった。最近では、胆汁漏出に対して治療も兼ねる ENBDの有用性が報告されているし 8)9)、又、林ら 10)は、術後である。 1)胆嚢管の合流形早期の胆汁漏症例に対し腹腔鏡下に観察しクリッピン式、副胆管など解剖学的 v a r i a t i o nによる要因、 2) グやドレーン留置を施行、入院期間を延長する事無く胆管損傷を引き起こす要因は、 52 J則空鏡下胆嚢摘出討すのおける胆道損傷の 4例 KomatushimaRe dC r o s sHo sp i t a lM e d i c a lJ ou r n a l 良好な経過が期待できると述べている。も開腹し処置をおこなった。胆道損傷の予防には、術胆道損傷に対する処置は、損傷の部位、程度、診断前の胆道系の充分な把握、術中では、視野の充分な確 a d i o l og i c，endo s c c o pi c ，の時期によって当然異なるが、r 保に加えてより慎重な手術操作、器具の適切な操作、 ope r a t i veな治療の組み合わせにより損傷に応じた適又、LC に適した病変かどうかの判断が必要であり、切な処置が必要である。開腹術へのコンパートを跨賭してはならない。当院における損傷例はすべて開腹にて処置を行なった。症例①の総胆管完全切離例には胆管端端吻合に胆文献管チューブ挿入を行ない、症例② ，④ の胆嚢管胆汁漏例は胆嚢管結繋症例①の総胆管狭窄例には総胆管外 1)石川泰郎，酒井滋，山川達郎，他 :腹腔鐘下胆嚢痩術を行なった。症例①は術後吻合部胆汁漏を認め摘出術一本邦第 l例を含む 5症例の経験一長期入院となったが、胆管狭窄、胆管炎など来たさず外医会誌現在に至っている。他の 3例はいずれも良好に経過した。日臨 5 2:859-864， 1 9 9 1 . K. L . NARSI MHAN， B . H. 2)D . F . MIRZA 胆管損傷への対策はその発生を予防する事が一番で FERRAZNETO，e t a l :B i l e duc ti n j u ry f olowi ng ある。術前においては、充分な胆道系の状態を把握す l aparoscopi c chol e c y s t e c t omy: r e f e rr a lp a t te r n ることが重要で、画像診断としては従来より DIC、 and management Br i t i s h Journalo f Surgery US、CTが一般的であるが胆管系の詳細な診断には 997 8 4:786790， 1 CT，ヘ不十分で、あり、我々は平成 8年 1月より DIC- 3)D .JDe z i e . lK .W.Mi l l i kan，S .G.Economou，e t al : リカル CTを取り入れ胆道系の形態異常、胆嚢管の走 Compi lc a t i o n so fLaparoscopiccholecystectomy: 行、合流形式などの術前把握に役立てている。 ERCP AN a t i o n a lSurveyo f4 2 9 2H o s p i t a l sandanA n a l y s i s は症例により施行し、ルチーンには行なっていない。 9 9 3 o f7760 4 CasesA mJSu rgery 1 6 5:91 4，1 又、術中においては、良好な視野の確保、特に胆嚢 ¥ から胆嚢管にかけての卜分な剥離と安全な胆嚢管頚音1 4)内視鏡下外科手術に関するアンケート調査回集計結果報告 - JSES 1:52-70， 1 996 5)出月康夫 :腹腔鏡下胆嚢摘出術の現況剥離・切離操作が重要である。手技的な注意点として、文献的には多くの細かい事柄が述べられているが、我々は頚部の全周性剥離を胆嚢管、胆嚢動脈が同一視野に確認できるよう充分に行第31 手術 48:679684， 1 9 9 4 6)高田忠敬，内山勝弘 :腹腔鏡下胆嚢摘出術における合併症とその対策 48:755-760， 1 9 9 4 手術ない、胆嚢管の頚部からの連続性を確かめるようにし 7)Y iYinJ an，Han-MingChen，Chia S i uWang，e t al : ている。さらに胆嚢管クリッピングする前に牽引を緩 B i i l a r yCompi lc a t i onsD u r i ngandA f t e rL a p a r o s c o p i c め自然な状態での胆嚢管と総胆管との位置関係を確認 CholecystectomyHe p a t oG a s t r o e n t e r ol ogy 44: する事が大切だと考えている。 370-375，1 997 胆嚢頚部から胆嚢管にかけて癒着、線維性肥厚など 8)佐藤康永，木田光広，日高央，他 :腹腔鏡下胆嚢炎症所見がある場合には胆管損傷の危険性も高く、安切除術後の胆管損傷を内視鏡的逆行性胆汁ドレ全に手術を完遂する為には開腹術への移行も必要である。ナージにて治療した l例 ProgDigEndosc 49:232-233， 1 9 9 6 9)宮本康二，戸川保，長谷川毅，他 :腹腔鏡下胆嚢摘出術後の胆汁漏出に対する腹腔鏡下再手術の l まとめ当院での LC における胆道損傷症例 4例 ( 2. 4%) について、損傷の状況、処置、予防、対-策など検討した。 4 例の内訳は、術中気付いた総胆管切 1~lt 1例、胆例術前 ERCP，ENBDが有用であった症例手術 5 2:1 267-1270， 1 998 1 0)林賢，宗像康博，橋本晋ー，他 :腹腔鏡下手術に嚢管裂傷 l例と術後胆汁漏で気付いた胆嚢管の不完全おける胆道処理操作の要点クリッピング l例、総胆管狭窄 l例とであり、いずれ 1 9 9 5 VOL .4 NO.1 MARCH 1 9 9 9 手術 4 9:5 9 7 6 0 7，皇 ! l 杢鏡下 1 l E !嚢摘出術のおける胆道損傷の 4例 I 1 53 FourCaseso fB i l i a r yC o m p l i c a t i o nF o l l o w i n gLaparoscopicCholecystectomy Yo s h i k a z uSAKAK ， IT s u n e a k iWATANABE，Aki h i roSAKAT， A SuguruKIMURA i KAN，K i i c h i r o uNAKANO TakanaoSUMI，Gyouke t sus himaRedC r o s sHo sp i tal Divi s i ono fSur g er y，Koma B i l i a r yi n j u ryandb i lel eakagea r ei n f requentbuts er iouscompi l c a t i onsi nl a p a r o s c o pi cc hol ecystectomy( LC) . a ti veb i lel e aka g ewer eexp e r i e n c e di n4c a s e s( 2 . 4 %)among1 7 0 Bi l ia r yi n j ur y( i n c l u d i ngc y s t i cduc ti n j u ry)andp os t o p巴r . l Weexaminedc l i n i ca lyt h es i t e，mechanismandmanagemento fi n j u ryi nt h e s ec a s e s . gi venLCi no u rhos p i ta ，l t h e r ewasac a s eo fc omple t et r ans e c ti o no ft h ecommonb i leduc t( CBD)duet omis t a ki ngCBDf o rt h e 1 nd e t a i ，t ac a s eo fp o st ope r a t i veb i lel eakageduet omala p p l ic a ti ono fen d o c l i pont h ec y s t i cduc t，ac a s eo fb i le c y st icduc a s巴 o fc y s t i cd u c tl a c e r a ti ond u r i ngt h e l eakagefromt hegal l b ladderbedr e l a t edt oo b s t r u c ti o no ft h eCBD，andac d is s e c ti ngp r o c e d u r e . Twoc a s e swerer e c o gn iz eda tt h et imeo fLCandi mmediatel yc onv e r t edt ol apar otomyand eperformed. 1 nt hetwo endt oenda na s tomosiso fb i leduc t .b i i la r yt u b ei nt uba t i onandi lg a ti ono ft h ec y s ti cduc tw巴r a y )a f t erLC，l aparotomywaspe r f ormed，andi lg a ti o no ft h ec y s t i cd u c t c a s e swi t hb i lel eakagei nt hee a rl yt ime( 1，4d t were ma d e . Al t he p a ti e n t sf olowed s a ti s f a ct o ry c ou rs 巴s . Fi ndi ng so f and t ube d r a i nage o ft h巴 CBD duc . Ford iagnosi so fp o s t o pe r a t i v eb i lel eakage，d r i pi n f u s i o n c hol e c y s ti t i swereobs e r v edi n2c a s e sa tt het i m eo fLC 巴c t i v ef ori de n t i f yi ngt h eb il ea c cumula ti ngs i t ei nt h eabdominalcavi t ya nd c hol eangi ogr ahyCT ( D I C -CT )wase f f d iagnosi so ft hes i t eo fCBDs t ri c tu rei sa l s opos si b le . o s t o pe r a ti vec om p l i ca t i on，b i l ia r yi n jur y，p o s t o p e r a t i v ebl i el e akage Keywords: Lapar os c op i cch o le c y s t e c t omy，p KomatushimaRedC r o s sHo sp i ta l Med ic al J o u r n a1 4: 49-54，1 9 9 9 54 J皇陛鏡下胆嚢摘出術のおける胆道損傷の 4例 KOl1la t ls h il1laRe dC r os sHo sp i ta l Me d i c al J O l l r na J