MODULO ISCRIZIONE PER SQUADRE GF CITTA’ DI VERONA DAMIANO CUNEGO 2 GIUGNO 2015 Compilare in stampatello, allegare ricevuta di pagamento e inviare via fax a 0521 18 57 115 oppure a 051 95 25 760 – IBAN: IT17 I 05034 11704 000000050742 Nome società ___________________________________________ Codice _____________________ Ente ____________________ Referente __________________________________________ Telefono ________________________________ Email ___________________________ Cognome Nome Data nascita N° tessera Indirizzo CAP Comune Con la firma il presidente garantisce che tutti gli iscritti hanno preso atto del regolamento della manifestazione, sono in possesso di regolare tessera con idoneità agonistica ed esprimono il proprio consenso al trattamento dei dati personali in base alla legge sulla privacy n. 675 del 31 /12/1996 Firma ______________________________________________________________ Prov. Telefono
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