SCHEDA D’ISCRIZIONE PER SOCIETA’/GRUPPI 28 febbraio 2015 9° GRAN PREMIO DEL MONTE SERRA RAGAZZI DEL VEGA 10 CAP NOME SOCIETÀ CITTÀ PROV. INDIRIZZO TELEFONO/CELLULARE/FAX E-MAIL / / NOME COGNOME PRESIDENTE RESPONSABILE CODICE SOCIETÀ CODICE FISCALE ENTE O FEDERAZIONE DI APPARTENENZA (specificare) Via E-mail, all'indirizzo: [email protected] Via Fax al numero +39.050.503119 inviando copia del presente modulo e dell’avvenuto pagamento tramite ENTRO il 26 FEBBRAIO 2015 (o prima del raggiungimento 400 iscrizioni) : Bonifico bancario Banca LAJATICO Ag. Pisa via L. Rindi IBAN IT 61 W 05232 14001 0000 3018 4436 Pagina 1 intestato Pisa Road Runners club A.S.D. N° Cognome Nome data di nascita CAP + città + provincia data di nascita M/F N° tessera + Ente Pagina Email Telefono Altri recapiti Note N° Cognome Nome via e n° civico CAP + città + provincia data di nascita M/F N° tessera + Ente Email Telefono Altri recapiti Note Fax: 050.503119 – E-mail: [email protected] – www.pisarrc.it Sottoscrivendo il modulo, il Presidente o il DATA (gg/mm/aaaa) responsabile dichiara sotto la sua propria responsabilità che gli iscritti a questa lista sono nelle condizioni medicoNOME E COGNOME sanitarie idonee, che sono in possesso di regolare tessera FIDAL o di ente di promozione sportiva o federazione ad essa PRESIDENTE/RESPONSABILE FIRMA equiparata, che hanno preso visione e accettano senza riserve il regolamento della manifestazione GRAN PREMIO MONTE SERRA RAGAZZI DEL VEGA 10 Pagina RITROVO CERTOSA DI CALCI DALLE ORE 12.30 (DISTRIBUZIONE PETTORALI) – MIN-RUN: ORE 14.30 – PARTENZA GRAN PREMIO VIA ROMA ORE 15.00 accoglienza SiA ricorda che i partecipanti dovranno essere autonomi nella gestione vetture in zona partenza/arrivo e che le auto dovranno essere provviste di gomme termiche e/o catene essendo la via percorsa Strada Provinciale con tale obbligo!!! Pagina
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