Scheda iscrizione - FREIA Associazione Italiana Psicologia

(titolo)
DATI ANAGRAFICI
Nome:
Cognome:
Residenza (via, comune, prov., C.A.P.):
Data di nascita:
Titolo di studio:
Professione:
E-mail:
Recapito telefonico:
Richiesta Ecm
Si
No
DATI AMMINISTRATIVI
Ricevuta
Ragione sociale
Via
Fattura
Città
Cap
Prov
Cod. Fiscale
Partita Iva
Per completare l’iscrizione si prega di inviare, via fax o mail, la seguente scheda corredata di ricevuta di
versamento della quota di partecipazione. L’iscrizione sarà considerata valida alla ricezione della
conferma da parte della segreteria.
Coordinate bancarie
Freia Associazione Italiana Psicologia Gerontologica
Unicredit - Piazzale Burchiellati - Codice IBAN IT 57 D 02008 12020 000001336809
Data
Firma
Le informazioni fornite saranno considerate riservate e trattate sia manualmente che elettronicamente in conformità di
quanto stabilito dal D.Lgs.196/03 sulla tutela dei dati personali.
FREIA
Associazione Italiana di Psicologia Gerontologica
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