Uitsluiting deelname pensioenregeling

stichting bedrijfstakpensioenfonds voor het levensmiddelenbedrijf
uitsluiting deelname pensioenregeling
pagina 01 | 02
Dit formulier uitsluitend gebruiken voor meldingen verzekeringsplicht en beroep
(directeur-grootaandeelhouder (DGA), bakker, slager).
Voor de functies bakker en slager informeren wij bij het Bedrijfspensioenfonds voor
het Bakkersbedrijf en het Pensioenfonds voor het Slagersbedrijf of de desbetreffende
gegevens werknemer/DGA
naam
adres
postcode en plaats
geslacht
geboortedatum
burgerservicenummer
reden melding
ik ben
man
vrouw
bakker
slager
DGA (wilt u een kopie van een geldig paspoort of identiteitsbewijs meesturen?)
partner DGA (wilt u een kopie van een geldig paspoort of identiteitsbewijs meesturen?)
ingangsdatum functie/DGA
einddatum functie/DGA
opmerkingen
gegevens werkgever
relatienummer
naam
correspondentieadres
postcode en plaats
naam contactpersoon
telefoon
postadres postbus 3183 3502 GD Utrecht | telefoon 088 008 40 04 | fax (030) 245 35 72 | internet www.pensioenlevensmiddelenbedrijf.nl
De uitvoering van de regelingen van dit fonds is opgedragen aan Syntrus Achmea Pensioenbeheer N.V.
72907 092014
verzekerden bekend zijn bij deze fondsen.
pagina 02 | 02
opmerkingen
(ten aanzien van genoemde mutaties)
ondertekening Ondergetekende, verzekerde, verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben
ingevuld.
naam
plaats
datum
handtekening
Stuur dit formulier naar:
Syntrus Achmea Pensioenbeheer N.V.
Postbus 3183
3502 GD Utrecht
fax (030) 245 35 72
e-mail [email protected]