Aanvraagformulier Minimafonds 2015 Soest

Postbus 2000
3760 CA Soest
Bezoekadres: Raadhuisplein 1
Telefoon: (035) 609 34 11
Fax: (035) 609 36 89
Internet: www.wibbs.nl
AANVRAAGFORMULIER MINIMAFONDS
DEELNAME SOCIAAL CULTURELE ACTIVITEITEN
BELANGRIJK!!
ALLEEN INVULLEN ALS U MEER DAN ÉÉN JAAR VAN EEN
MINIMUM INKOMEN MOET RONDKOMEN
1. Naam aanvrager en voorletters
:
............................................................................................................................................
2. Geboortedatum
:
............................................................................................................................................
3. Adres
:
............................................................................................................................................
4. Postcode
:
............................................................................................................................................
5. IBAN
:
............................................................................................................................................
6. gezinssamenstelling
O man
O kinderen van
7. BSN
O
..............................
vrouw
jaar
man
:
.........................................................................................(Kopie
ID-bewijs bijvoegen)
vrouw
:
.........................................................................................(Kopie
ID-bewijs bijvoegen)
U moet het inkomstenbewijs meesturen, waaruit blijkt dat u reeds één jaar een minimum inkomen heeft. Bewijsstukken
van uw inkomen kunnen bijvoorbeeld bank- of giroafschriften, loon/uitkeringsspecificatie of gegevens van de
belastingdienst zijn.
INKOMEN:
8. a.
Mijn netto inkomen bedroeg de laatste 12 maanden
S.v.p. bewijsstukken bijvoegen.
€
......................................................
Het netto inkomen van mijn partner bedroeg de laatste 12 maanden
S.v.p bewijsstukken bijvoegen
€
......................................................
c.
Terug ontvangen heffingskorting
€
......................................................
d.
Terug ontvangen heffingskorting partner
€
......................................................
b.
9. Ontvangt u alimentatie voor uzelf en/of uw kinderen ?
Bij ja, bewijsstuk bijvoegen
O ja
O nee
€ ............................... per maand
10. Mijn/ons spaargeld bedraagt minder dan
O € 5.895,- alleenstaande (kopie bankafschriften van de laatste maand van alle spaar/rekeningen met
vervolgbladen bijvoegen, ook die van minderjarige kinderen)
O € 11.790,- indien gehuwd/samenwonend of alleenstaande ouder (kopie bankafschriften van de laatste
maand van alle spaar/rekeningen met vervolgbladen bijvoegen, ook die van minderjarige kinderen)
z.o.z.
Hierbij verklaar ik dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en te weten dat mijn gegevens op juistheid en
volledigheid worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik weet dat Werk en Inkomen
BBS inlichtingen vraagt bij die instanties en personen die verplicht zijn deze te verstrekken.
Als wat ik opgeef niet klopt, kan dit leiden tot het weigeren van de aanvraag of dat ik deze later moet terugbetalen.
Mijn gegevens worden alleen voor de uitvoering van de Participatiewet en gemeentelijk beleid door de gemeenten
Baarn, Bunschoten en Soest in een bestand opgenomen en gebruikt.
Plaats:
………………………………………………………………………………………..
Datum:……………………………………………………………………………………….
Naam en handtekening aanvrager
Naam en handtekening partner
…………………………………………………………………………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………………..…….
sst/33/24-03-15
Werkprocesnummer:
...........................................................

Download Report