DECLARATIEFORMULIER REISKOSTEN BINNENLAND BACHELOR OPLEIDING GENEESKUNDE NAAM EN VOORLETTERS: _________________________________________STUDENTNR: ___________________ ADRES: _______________________________________________________________________ POSTCODE EN WOONPLAATS: _____________________________________________________________________ E-MAILADRES: ___________________________________ @STUDENT.RUG.NL BANK/GIRO NR: NL l___l_____l_0_l____________________TNV: __________________TE:____________________ Ondergetekende verklaart hierbij gedurende de periode van _______________t/m _________________20______ De zorgstage, blok 1.4 te hebben gelopen in _______________________________________(naam instelling) Te_________________________________________ Of in het kader van Beroepsvoorbereiding 1 2 3* (indien van toepassing, omcirkel het juiste onderdeel) een huisartsstage te hebben gelopen of aanwezig te zijn geweest bij een rechtbankzitting of een patiëntgesprek bij / in________________________(naam huisarts/rechtbank/locatie gesprek) te_________________________ op _______-____________20________ Vul onderstaande checklist in of n.v.t noteren: niet volledig ingevuld kunnen we niet in behandeling nemen. Een OV-studentenweek / OV-weekend-chipkaart / Geen OV-studentenkaart : Kopie ID bijvoegen (doorhalen wat niet van toepassing is) OV Kaart ? : Uitdraai DUO met gekozen kaartsoort en naam student bijvoegen (print screen maken) OV Kaart?: Print van reis-transactieoverzicht van het OV-chipkaart-account bijvoegen (vooraf toestemming geven aan DUO) Let op: locatie niet afgeschermd! Originele treinkaarten bijvoegen (wanneer deze afgegeven zijn) Met de auto? Specificatie gemaakte km ’s + verklaring waarom auto is gebruikt bijvoegen Totaal treinkaartjes .......………..x € ..................... € ........................... Totaal buskaartjes, OV fiets .......………..x € ..................... € ........................... Weektrajectkaart / Maandtrajectkaart .......…………x € ..................... € ........................... OV-chipkaart (ritprijs aanhouden) .......……................................... € ........................... Gereisde km ’s per auto .......………….…... x € 0,09 € ........................... TOTAAL: € .......................... Naam functionaris instelling: Voor akkoord inzake aanwezigheid: Handtekening functionaris ___________________________________ __________________________________________________ Aldus naar waarheid ingevuld te__________________ d.d._________________ 20 ____ (in te vullen door de student) ________________________________________(handtekening student) Voor akkoord faculteit: (handtekening) ________________________________ VOORWAARDEN Z .O. Z. TOELICHTING VERZOEK VERGOEDING REISKOSTEN BACHELOR Gereisd dient te worden op de voor de universiteit voordeligste wijze, hetgeen inhoudt dat eventueel gebruik dient te worden gemaakt van: a. maand- en/of weektrajectkaarten in geval dagelijks hetzelfde traject wordt afgelegd. b. een door de Nederlandse Spoorwegen af te geven vastrechtkaart. Controleer bij inlevering het formulier op de volgende punten. Declaraties dienen uiterlijk drie maanden na het gesprek, de zitting of stage te worden ingeleverd. Het formulier moet worden ondertekend door begeleider of coach. Zonder naam en handtekening van een begeleider of coach wordt de declaratie niet in behandeling genomen. Als reiskosten zullen worden aangemerkt de interlokale bus-/treinkosten tweede klasse. Indien u met de auto heeft gereisd, een verklaring hiervoor , een specificatie gemaakte kilometers bijvoegen en een kopie ID of Print screen OV kaart met naam en kaartsoort ( week/weekend) Originele treinkaarten en/of een print van het reis- en transactie overzicht van het studentenreisproduct. ( plaatsen moeten zichtbaar op de lijst staan, locaties niet afschermen) Let op! Voor het bijhouden van gemaakte reizen dient vooraf toestemming te worden gegeven aan DUO. een print overzicht van het persoonlijke account (bijvoorbeeld “mijn-ib of een overzicht van de Dienst Uitvoering Onderwijs) dient te worden bijgevoegd. Op het overzicht van het persoonlijk account moet uw naam en kaartsoort (studentenreisproduct week of weekend) staan vermeld . Zonder deze uitdraai wordt de declaratie niet in behandeling genomen. ( Print screen maken) Indien de student niet in het bezit is van een studentenreisproduct moet een kopie ID worden bijgevoegd. U kunt dit formulier inleveren bij de studentenbalie Geneeskunde van het Onderwijsinstituut. Openingstijden: maandag-donderdag van 10.00 – 16.00 uur vrijdag van 10.00-13.00 uur Of per post versturen naar: UMCG sector F, Studentenbalie Geneeskunde Huispostcode FC 40 T.a.v. L. Vriend Postbus 196 9700 AD Groningen Nadere informatie over de regels met betrekking tot de reiskosten kunt u vinden in de studiegids Nestor-Studiegids-Reiskosten