SCHADEAANGIFTEFORMULIER ZAKELIJKE REISVERZEKERING Handleiding 1 Vult u a.u.b. alle gegevens volledig in. Wij kunnen uw aangifte dan zo spoedig mogelijk afhandelen. 2 Het schadeaangifteformulier kunt u zenden aan: Chartis Europe S.A., Netherlands., t.a.v. afdeling Claims, Postbus 8606, 3009 AP ROTTERDAM. Verzekeringnemer Polisnummer Verzekerde: Voorletters Achternaam Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoon Bank-/gironummer : _____________________________________________ : _____________________________________________ : ___________________ : ___________________ : man/vrouw* : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ INGEVAL VAN VERLIES, DIEFSTAL OF BESCHADIGING VAN BAGAGE Wat waren de begin- en einddata van uw reis? Wat was de bestemming van deze reis? Betrof het een privé- of een dienstreis? : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ Op welke datum, waar en onder welke omstandigheden is de schade ontstaan? (zo nodig een toelichting op apart blad toevoegen) : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Bent u inzake deze schade nog elders verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? : Is de schade te herstellen? Ja Nee _____________________________________ _____________________________________ : Ja Nee (Zo ja, s.v.p. nota meesturen) Welke pogingen zijn ondernomen om het verloren/ vermiste voorwerp terug te krijgen? : _____________________________________ _____________________________________ Bij welk(e) politiebureau/ instantie is aangifte gedaan van de diefstal c.q. verlies? Indien aanwezig politierapport bijvoegen! : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Specificatie verloren, gestolen of beschadigde voorwerpen Voorwerp Prijs bij aankoop Datum aankoop Waar gekocht Reparatiekosten 1 INGEVAL VAN LETSEL NA EEN ONGEVAL Waar en wanneer vond het ongeval plaats? : _____________________________________ Plaats (eventueel straatnaam) waar het ongeval gebeurde : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Wanneer en door wie is er eerste hulp verleend? : _____________________________________ _____________________________________ A.u.b. omschrijving van de toedracht (zo nodig een : _____________________________________ situatieschets of toelichting op apart blad toevoegen) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Waaruit bestaat het letsel? : _____________________________________ Bestaat er kans op blijvende gevolgen? : Ja Nee INGEVAL VAN ZIEKTE Naar aanleiding van welke ziekte/klachten heeft verzekerde medische kosten gemaakt? : _____________________________________ _____________________________________ Sinds wanneer bestaan de klachten van de ziekte/ aandoening? : _____________________________________ _____________________________________ Welke arts/specialist heeft de verzekerde hiervoor geraadpleegd en wanneer? : _____________________________________ _____________________________________ Is verzekerde voor deze ziekte/aandoening reeds eerder onder behandeling geweest? Zo ja, wanneer en door wie is verzekerde destijds behandeld? : Waar en onder welk polisnummer is verzekerde elders tegen medische kosten verzekerd? Zijn de kosten daar reeds geclaimd? (s.v.p. verklaring maatschappij bijvoegen) Ja Nee : _____________________________________ _____________________________________ : _____________________________________ _____________________________________ Ja Nee INGEVAL VAN ANNULERING/REISONDERBREKING Wat is de reden van annulering van de reis? (indien aanwezig bewijsstukken bijvoegen) : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Op welke datum is de reis geannuleerd/onderbroken? _____________________________________ Hoeveel bedragen de aan deze annulering /onderbreking verbonden kosten? (nota’s bijvoegen) : _____________________________________ 2 Ruimte voor toelichting: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Te _______________________________ op ____________________________________ Handtekening verzekeringnemer: ______________________________________________ 3