inschrijfformulier Servicewoningen Ewoud

Inschrijfformulier servicewoningen Ewoud, IJsselstein
Naam
: ………………………………………………………………………………………
Voornamen
: ………………………………………………………………………………………
Geboortedatum
: ………………………………………………………………………………………
Geboorteplaats
: ………………………………………………………………………………………
BSN-nummer
: …………………………………………… (kopie legitimatie meesturen )
Naam partner
: …………………………………………………………………………………….
Voornamen
: ………………………………………………………………………………………
Geboortedatum
: ………………………………………………………………………………………
Geboorteplaats
: ………………………………………………………………………………………
BSN-nummer
: ………………………………………………(kopie legitimatie meesturen)
Huidig adres
: ………………………………………………………………………………………
Postcode & Woonplaats
: ………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer
: ………………………………………………………………………………………
Mobiel telefoonnummer
: ………………………………………………………………………………………
E-mail
: ………………………………………………………………………………………
Burgerlijke staat
: ………………………………………………………………………………………
Contactpersoon
: ……………………………………………………………………  M  V
Adres
: ………………………………………………………………………………………
Postcode & Woonplaats
: ………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer
: ………………………………………………………………………………………
Mobiel telefoonnummer
: ………………………………………………………………………………………
Post ontvangen
:  op eigen adres  op adres van contactpersoon?
Reden van inschrijving:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke woningen
Ik wil mij graag inschrijven voor de volgende woningen:




Ewoud Staete (Jan van der Heydenweg 92 t/m 234d (type A-B-A1 “Ewoud Staete)
Jan van der Heydenweg 4 t/m 90
Marijke Meuhof
Jan van der Heydenweg 302 t/m 348 (nieuwbouw bij Paardenlaan)
Voorkeur
Als u voorkeur heeft voor een woningtype, woonlaag etc. kunt u dat hieronder aangeven.
Regels voor toewijzing
 Voor toewijzing van een woning krijgen mensen met een indicatie voorrang.
 Derhalve is het van belang dat deze informatie bij ons bekend is.
 Een kopie van de indicatie dient in ons bezit te zijn.
Indicaties (doorhalen wat niet van toepassing is)
1. Ik heb wel / geen indicatie voor persoonlijke verzorging (zo ja, kopie bijvoegen)
2. Ik heb wel / geen indicatie voor verpleging (zo ja, kopie bijvoegen)
3. Ik heb wel / geen indicatie voor begeleiding / behandeling (zo ja, kopie bijvoegen)
(Deze ABWZ-indicaties worden afgegeven door het CIZ)
Ondertekening
Plaats :
Datum :
Handtekening(en)
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
In te vullen door Ewoud.
Datum ontvangst:
(is inschrijfdatum)
naam:
Machtiging doorlopende SEPA EURO Incasso Algemeen
Naam:
Adres incassant:
Postcode/woonplaats:
Land incassant:
Incassant –ID:
Kenmerk machtiging:
Vecht en IJssel
Hof van Transwijk 16
3526 XB UTRECHT
Nederland
NL05ZZZ512860680000
(cliëntnummer)
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming
aan:
 Vecht en IJssel om doorlopend incasso-opdrachten
te sturen naar uw bank om een bedrag van uw
rekening af te schrijven en
 Uw bank om doorlopend een bedrag van uw
rekening af te schrijven overeenkomstig de
opdracht van Vecht en IJssel.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze
laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar
de voorwaarden.
Naam en voorletters
Adres
Postcode/ woonplaats
Land
IBAN
(rekeningnummer)
Plaats en datum
Handtekening

Download Report