Inschrijfformulier Servicewoningen Ewoud, IJsselstein Achternaam : …………………………………………………………………… M V Voornamen : ……………………………………………………………………………………… Geboortedatum : ……………………………………………………………………………………… Geboorteplaats : ……………………………………………………………………………………… BSN-nummer : ………………………………….………… (kopie legitimatie meesturen) Naam partner : ………………………………..…………………………………… M V Voornamen : …………………………………………………….………………………………… Geboortedatum : …………………………………………………….………………………………… Geboorteplaats : …………………………………………………….………………………………… BSN-nummer : ………………………………………………(kopie legitimatie meesturen) Huidig adres : …………………………………………………….………………………………… Postcode & woonplaats : ……………………………………………………….……………………………… Telefoonnummer : ……………………………………………………….……………………………… Mobiel telefoonnummer : …………………………………………………….………………………………… E-mail : ……………………………………………………….……………………………… Burgerlijke staat : ……………………………………………………….……………………………… Contactpersoon Naam : …………………………………………………………………… M V Adres : ……………………………………………………………………………………… Postcode & Woonplaats : ……………………………………………………………………………………… Telefoonnummer : ……………………………………………………………………………………… Mobiel telefoonnummer : ……………………………………………………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………………………… Relatie tot inschrijver : ………………………………………………………………………………………. Post ontvangen : op eigen adres op adres van contactpersoon Reden van inschrijving: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Welke woningen Ik wil mij graag inschrijven voor de volgende woningen (meerdere opties mogelijk): Jan van der Heydenweg 2a, 2b en 4 t/m 90 Marijke Meuhof 1 t/m 44 Ewoud Staete (Jan van der Heydenweg 92 t/m 234d) Jan van der Heydenweg 302 t/m 348 (complex zijde Paardenlaan) Voorkeur Als u voorkeur heeft voor een bepaald woningtype, woonlaag, etc. kunt u dat hier aangeven: Regels voor toewijzing Voor toewijzing van een woning krijgen mensen met een indicatie voorrang. Derhalve is het van belang dat deze informatie bij ons bekend is. Een kopie van de indicatie dient in ons bezit te zijn. Indicaties (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) 1. Ik heb wel / geen indicatie voor persoonlijke verzorging (zo ja, kopie bijvoegen) 2. Ik heb wel / geen indicatie voor verpleging (zo ja, kopie bijvoegen) 3. Ik heb wel / geen indicatie voor begeleiding / behandeling (zo ja, kopie bijvoegen) (Deze ABWZ-indicaties worden afgegeven door het CIZ) Ondertekening Plaats : Datum : Handtekening(en) : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… In te vullen door Vecht en IJssel, afdeling Cliëntzaken: Datum ontvangst: (is inschrijfdatum) naam: Dit formulier kunt u ingevuld en ondertekend opsturen naar: Vecht en IJssel, t.a.v. Cliëntzaken, Antwoordnummer 55039, 3505 VB UTRECHT Een postzegel is niet nodig. Machtiging doorlopende SEPA EURO Incasso Algemeen ten behoeve van inschrijving en wachtlijstbeheer Servicewoningen Ewoud Naam: Adres incassant: Postcode/woonplaats: Land incassant: Incassant –ID: Kenmerk machtiging: Vecht en IJssel Hof van Transwijk 16 3526 XB UTRECHT Nederland NL05ZZZ512860680000 (cliëntnummer) Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: Vecht en IJssel om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Vecht en IJssel. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam en voorletters Adres Postcode/ woonplaats Land IBAN (rekeningnummer) Plaats en datum Handtekening
© Copyright 2025 ExpyDoc