Inschrijfformulier Jan van der Heydenweg, Marijke

Inschrijfformulier Servicewoningen Ewoud, IJsselstein
Achternaam
: ……………………………………………………………………  M  V
Voornamen
: ………………………………………………………………………………………
Geboortedatum
: ………………………………………………………………………………………
Geboorteplaats
: ………………………………………………………………………………………
BSN-nummer
: ………………………………….………… (kopie legitimatie meesturen)
Naam partner
: ………………………………..……………………………………  M  V
Voornamen
: …………………………………………………….…………………………………
Geboortedatum
: …………………………………………………….…………………………………
Geboorteplaats
: …………………………………………………….…………………………………
BSN-nummer
: ………………………………………………(kopie legitimatie meesturen)
Huidig adres
: …………………………………………………….…………………………………
Postcode & woonplaats
: ……………………………………………………….………………………………
Telefoonnummer
: ……………………………………………………….………………………………
Mobiel telefoonnummer
: …………………………………………………….…………………………………
E-mail
: ……………………………………………………….………………………………
Burgerlijke staat
: ……………………………………………………….………………………………
Contactpersoon
Naam
: ……………………………………………………………………  M  V
Adres
: ………………………………………………………………………………………
Postcode & Woonplaats
: ………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer
: ………………………………………………………………………………………
Mobiel telefoonnummer
: ………………………………………………………………………………………
E-mail
: ………………………………………………………………………………………
Relatie tot inschrijver
: ……………………………………………………………………………………….
Post ontvangen
:  op eigen adres
 op adres van contactpersoon
Reden van inschrijving:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke woningen
Ik wil mij graag inschrijven voor de volgende woningen (meerdere opties mogelijk):
Jan van der Heydenweg 2a, 2b en 4 t/m 90
 Marijke Meuhof 1 t/m 44
 Ewoud Staete (Jan van der Heydenweg 92 t/m 234d)
 Jan van der Heydenweg 302 t/m 348 (complex zijde Paardenlaan)

Voorkeur
Als u voorkeur heeft voor een bepaald woningtype, woonlaag, etc. kunt u dat hier aangeven:
Regels voor toewijzing
 Voor toewijzing van een woning krijgen mensen met een indicatie voorrang. Derhalve
is het van belang dat deze informatie bij ons bekend is.
 Een kopie van de indicatie dient in ons bezit te zijn.
Indicaties (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is)
1. Ik heb wel / geen indicatie voor persoonlijke verzorging (zo ja, kopie bijvoegen)
2. Ik heb wel / geen indicatie voor verpleging (zo ja, kopie bijvoegen)
3. Ik heb wel / geen indicatie voor begeleiding / behandeling (zo ja, kopie bijvoegen)
(Deze ABWZ-indicaties worden afgegeven door het CIZ)
Ondertekening
Plaats :
Datum :
Handtekening(en)
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
In te vullen door Vecht en IJssel, afdeling Cliëntzaken:
Datum ontvangst:
(is inschrijfdatum)
naam:
Dit formulier kunt u ingevuld en ondertekend opsturen naar:
Vecht en IJssel, t.a.v. Cliëntzaken, Antwoordnummer 55039, 3505 VB UTRECHT
Een postzegel is niet nodig.
Machtiging doorlopende SEPA EURO Incasso Algemeen
ten behoeve van inschrijving en wachtlijstbeheer Servicewoningen Ewoud
Naam:
Adres incassant:
Postcode/woonplaats:
Land incassant:
Incassant –ID:
Kenmerk machtiging:
Vecht en IJssel
Hof van Transwijk 16
3526 XB UTRECHT
Nederland
NL05ZZZ512860680000
(cliëntnummer)
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming
aan:
 Vecht en IJssel om doorlopend incasso-opdrachten
te sturen naar uw bank om een bedrag van uw
rekening af te schrijven en
 Uw bank om doorlopend een bedrag van uw
rekening af te schrijven overeenkomstig de
opdracht van Vecht en IJssel.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze
laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar
de voorwaarden.
Naam en voorletters
Adres
Postcode/ woonplaats
Land
IBAN
(rekeningnummer)
Plaats en datum
Handtekening

Download Report