Aanmeldingsformulier Kader- en Ondernemersopleiding

Aanmeldingsformulier Kader- en Ondernemersopleiding 2015/2016
1
Opleidingslocatie
Gewenste opleidingslocatie:
O
Assen
O Rosmalen
O
Utrecht
O Purmerend
O
Zwolle
2
Gegevens deelnemer (stamnummer )
Voorletters:
Voornamen (voluit):
Roepnaam:
Geslacht:
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Nationaliteit:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
Telefoon mobiel: 06-
E-mailadres:
Sofinummer:
Iban-/ bankrekeningnummer:___________________
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Geboorteland natuurlijke vader:
Geboorteland natuurlijke moeder:
3
Gevolgd onderwijs
* doorhalen wat niet van toepassing is
Heb jij de afgelopen twee jaar een mbo opleiding gevolgd?
Ja/nee *
Is het diploma behaald?
Ja/nee *
Wat is het hoogst behaalde diploma?
In welk jaar is dit diploma behaald?
4
Wordt je functioneren beperkt door een handicap of chronische ziekte? (aankruisen s.v.p.)
O
Nee
O
Ja, maar de school hoeft hier géén rekening mee te houden
O
Ja, de school moet hier rekening mee houden
5
Betaling van de opleidingskosten (voor de duur van de opleiding en per schooljaar te innen
De kosten bestaan uit: - wettelijk verplicht schoolgeld (per schooljaar)
- basis leermiddelenpakket (licenties per schooljaar)
- aanvullend leermiddelenpakket (zelf aan te schaffen via Dragt boekhandel)
Wie betaalt het cursusgeld? Deelnemer
Werkgever
Er mag maar één betalende partij op het worden aangekruist.
Betaling door deelnemer:
O Ja, ik machtig Nimeto Utrecht, per schooljaar voor de duur van de opleiding, of voor de duur van
de inschrijving middels incasso de kosten voor het wettelijk verplicht schoolgeld en het
basisleermiddelenpakket opleidingskosten van mijn rekening af te schrijven.
Door ondertekening van dit formulier geef jij toestemming aan:
- Nimeto Utrecht om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar jouw
bank om een bedrag van jouw rekening af te schrijven en
- uw bank om doorlopend een bedrag van jouw rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van Nimeto Utrecht.
Als jij het niet eens bent met deze afschrijving kan jij deze laten terugboeken. Neem
hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met jouw bank. Vraag jouw bank naar
de voorwaarden.
Naam incassant: Stg .Nat. Inst. Voor Middelb. Econ. en Technisch Onderwijs – NIMETO
Adres incassant: Smijerslaan 2
Postcode/woonplaats incassant: 3572 LP Utrecht
Land incassant: NL
Incassant-id: NL38ZZZ411789900000
Kenmerk machtiging: Schoolkosten
Gegevens deelnemer
Naam:
Adres:
Postcode/woonplaats:
Iban-/ bankrekeningnummer:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Betaling door werkgever:
(Bedrijfs)naam:
Ter attentie van:
Adres:
Postcode:
Handtekening werkgever:
Woonplaats:
Bedrijfsstempel:
6
Gegevens werkgever
Let op! Dit is het bedrijf, samenwerkingsverband of uitzendbureau dat jouw loon betaalt.
Naam bedrijf:
Contactpersoon:
Telefoon mobiel 06 –
Postadres:
Vestigingsadres:
Postcode:
Postcode:
Woonplaats:
Vestigingsplaats
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Datum indiensttreding:
Naam leermeester:
7
Ondertekening
Ondergetekende verklaart dit aanmeldingsformulier naar waarheid te hebben ingevuld:
Naam deelnemer:
Handtekening deelnemer:
Datum:
Opmerking:
Alleen deelnemers die o.a. het aanmeldingsformulier compleet hebben
ingevuld en alle gevraagde documenten hebben aangeleverd komen voor
inschrijving in aanmerking. Pas nadat alles is ingeleverd wordt de intake
gepland en volgt de definitieve inschrijving bij positief advies.
Let op: sluit bij het aanmeldingsformulier een kopie voor- en achterkant van
geldig paspoort/identiteitsbewijs en een kopie van het diploma en cijferlijst van
de laatst genoten opleiding bij.
Dit aanmeldingsformulier kunt u retourneren naar:
Nimeto Utrecht
T.a.v. Team BBL
Postbus 13042
3507 LA Utrecht
Wegwijzer bij invullen
1
Gewenste opleidingslocatie
Bij de gewenste opleidingslocatie kruis je eerst aan in welke plaats je de opleiding wilt volgen. De
aangegeven plaats geeft géén garantie dat ook daar daadwerkelijk met de opleiding gestart zal
worden. Uiteraard wordt je z.s.m. geïnformeerd over de definitieve opleidingsplaats en locatie.
2
Gegevens deelnemer
In verband met eventuele speciale begeleidingsmogelijkheden vragen wij naar het geboorteland van
de vader en de moeder. Verder zijn deze gegevens niet van belang voor het aannemen van
deelnemers.
3
Gevolgd onderwijs
Van belang is te weten hoe je vooropleiding is verlopen. Aan de hand van deze informatie kan goed
bekeken worden hoe een optimale leerroute eruit moet zien.
4
Word je functioneren beperkt door een handicap of chronische ziekte?
Deze informatie is van belang om zorg te dragen voor een optimale begeleiding.
5
Betaling van de opleidingskosten
De kosten bestaan per schooljaar uit het wettelijk verplichte schoolgeld. Het wettelijk verplichte
schoolgeld en de kosten voor het basisleermiddelenpakket, worden van je rekening afgeschreven
nadat alle vereiste opleidingsbescheiden in het bezit zijn van de administratie. De betaling dient
(wettelijk) voor 1 oktober van het schooljaar bij Nimeto Utrecht te zijn bijgeschreven. Machtigingen
worden in principe na de 25e van de maand afgeschreven.
6
Gegevens werkgever
Dit is het bedrijf, samenwerkingsverband of uitzendbureau dat jouw loon betaalt. Vul alle gegevens
van je werkgever in.
7
Ondertekening
Hier is plaats voor jouw handtekening. Via de ondertekening verklaar je dit aanmeldingsformulier met
bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld en dat je kennis hebt genomen van de voorwaarden voor
definitieve inschrijving.
Bijsluiten bij het aanmeldingsformulier
De hier vermelde onderdelen dienen gelijkertijd met je aanmelding opgestuurd te worden. Zonder
deze informatie kan je aanmelding niet in behandeling genomen worden.
Let op! Houders van een niet-Nederlands identiteitsbewijs (buitenlands paspoort) dienen een (kopie)
van een officieel document met hun sofinummer (zoals een brief van de Belastingdienst) en een kopie
van een geldige verblijfsvergunning mee te sturen.
Persoonsregistratie
Binnen onze administratie worden je persoonlijke gegevens door de administratie vastgelegd.
Overeenkomstig de Wet Persoonsregistratie worden deze gegevens uitsluitend gebruikt voor het doel
waarvoor zij zijn geregistreerd. In de Wet Persoonsregistratie is geregeld dat een organisatie
vertrouwelijk omgaat met de persoonsgegevens van haar medewerkers en deelnemers.
Belangrijke punten uit dit reglement zijn:
De geregistreerde deelnemer heeft het recht kennis te hebben van de over hem/haar in de
administratie opgenomen gegevens. Hiertoe dient de geregistreerde deelnemer een schriftelijk
verzoek in bij de administratie Team BBL. Het bestuur draagt er zorg voor dat de gegevens zo
spoedig mogelijk, uiterlijk binnen vier weken, ter beschikking van de geregistreerde deelnemer gesteld
worden. De hiervoor gemaakte kosten worden in rekening gebracht aan de deelnemer.
Nimeto Utrecht is verplicht je gegevens door te geven aan de Informatie Beheer Groep (IBG)
Groningen.

Download Report