AANMELDINGSFORMULIER VOOR DE

AANMELDINGSFORMULIER VOOR DE
MASTERCLASS EERSTELIJNS BESTUURDERS,
LEERGANG 6 (2014 – 2015) versie 5 augustus 2014
Naam en titulatuur: …..…………………………………………………………………………
Voornamen (voluit): ….…………………………………………………………………………
Roepnaam: ……..……………………………………………………….………………………
Geboortedatum: ……………………….. Geboorteplaats: ……….………………………….
Privé adres: ……………………………………………………………………………….……..
Postcode en plaats: …..………………………………………………………………………...
Telefoonnummer (privé): ……………………….. Mobiele telefoon: ……….………………
Opleiding: …….…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Reeds vervulde functies: …...……………….…………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Huidige (bestuurlijke) functie:
…………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Naam van de instelling: ………………………………………………………………………..
………………….…………………………………………………………………………………
………………….…………………………………………………………………………………
Adres van de instelling: ………………………………………………………………………..
Postcode en plaats: ……………………………………………………………………………
Telefonisch bereikbaar in de instelling op nummer: ….…………………………………….
Telefaxnummer: ……………………….. E-mail adres: ……….…………………………….
Datum: ………………………………….. Handtekening: ….………………………………..
Betaling in 1 termijn (augustus 2014) of betaling in 2 termijnen (augustus 2014 en januari
2015) *doorhalen wat niet van toepassing is
Samenvatting procedure
De deelnemer meldt zich aan voor de masterclass die wordt georganiseerd door de masterclass eerstelijns
bestuurders BV (KvK 61111813). Er vindt na aanmelding een vrijblijvende (telefonische) intake plaats. Op basis van
alle intakes wordt de groep samengesteld. De deelnemer krijgt vervolgens een bevestiging van inschrijving. Na
retournering is de inschrijving definitief, tenzij de deelnemer binnen de wettelijke bedenktijd van 14 kalender dagen
per e-mail of schriftelijk laat weten dat hij/zijn kosteloos afziet van deelname. De uitgebreide procedure en
bijbehorende formulieren vindt u onder leveringsvoorwaarden op de website www.de-eerstelijns.nl

Download Report