(0ÔéKÀ000) VMOBB/DENTIMUT Plus Aansluitingsnummer: Betreft : AANVRAAG TERUGBETALING DENTIMUT PLUS In te vullen door de zorgverstrekker Naam en voornaam van de patiënt: ..................................................................... VOEG HET KWIJTSCHRIFT VAN DE MUTUALITEIT BIJ, EEN GEDETAILLEERDE FACTUUR OF ERELOONNOTA INDIEN ER GEEN TUSSENKOMST IS VAN DE MUTUALITEIT Type verzorging Datum verstrekking Riziv-code Bedrag per (indien voorzien) verstrekking Soort verstrekking Preventief 999235 .......................... .......................... .......................... .......................... .............................. .............................. .............................. .............................. Mondonderzoek, DPSI-index, Tandsteenverwijdering, Profylactisch reinigen, Verzegelen, Raadpleging (301011, 301092, 301114, 371011, 371092, 371114, 102012,101054,102535 door stomatoloog) ............................ ............................ ............................ ............................ Andere: Paradontologie (behalve DPSI-index) 999250 .......................... .......................... .......................... .......................... .............................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ............................ ............................ Orthodontie 999261 .......................... .......................... .......................... .......................... .............................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ............................ ............................ Curatief 999246 .......................... .......................... .......................... .......................... .............................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ............................ ............................ Tandprothesen en implantaten .......................... .......................... .......................... .......................... .............................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ............................ ............................ (raadpleging, tandextractie, kleine mondchirurgie, radiografie, conserverende verzorging...) Andere: Stempel van de verstrekker en het Riziv-nummer: Vaste prothese Implantaat 999305 Uitneembaar Volledig 999272 Brug 999316 Onvolledig 999283 Kroon 999320 Herstelling-vervanging 999294 Datum en handtekening: 09/2014 Aansluitingsnummer: Betreft : VERSO IN TE VULLEN DOOR DE VERZEKERINGNEMER Gaat het om een ongeval, vermeld dan hieronder het type van ongeval: privé arbeidsongeval sportongeval datum: ........./........./..................... Geniet u van een tegemoetkoming van een andere verzekeringsmaatschappij? Indien ja, gelieve de benaming te geven: ...................................................................................... Financiële rekening: BE Om mijn terugbetaling te vergemakkelijken, geef ik hierbij de VMOBB de toestemming om aan mijn ziekenfonds het detail op te vragen van de bedragen die terugbetaald werden in het kader van de verplichte en van de aanvullende ziekteverzekering. Handtekening: 09/2014 ______________________________________________________________________________________ De VMOBB “Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand van Brabant” is een verzekeringsonderneming, erkend door de Controledienst onder het nummer 350/03 – K.B.O 0838.221.243, die verzekeringen mag aanbieden van tak 2 (ziekte) en van tak 18 (hulpverlening). Financiële rekening: BE78 0016 5241 3386 - GEBABEBB. Centrale zetel: FSMB erkend als tussenpersoon onder het nummer 3001, Zuidstraat 111 te 1000 Brussel. Klachten kunnen gericht worden aan: Ombudsman van de verzekeringen – de Meeûssquare 35 bus 6 – 1000 Brussel.
© Copyright 2024 ExpyDoc
