Hart voor Mondzorg Verwijsbrief mondhygiënist Babs Otten d.d. verwijzing:…….-…….-………. Naam Client :……………………………………………………………………….m/v Geb.d.d :……-……..-……… tel. nr……………………mob.nr……………………... Adres :……………………………………………………………………… nr………. Postcode :…………................ BSN nummer :…………………… Plaatsnaam :……………………………………….. Verzekering :…………………Uzivo nummer:….... Polisnummer :……………………………………… Reden van verwijzing. O O O O O O O controle mondhygiëne parodontaal onderzoek bloedend tandvlees pijnklacht tandvlees tandsteen verwijderen vraagstelling …………………………………………………………….. anders,nl…………………………………………………………………. Tandarts geeft wel / geen toestemming voor gebruik van anesthesie indien nodig. Tandarts geeft wel / geen toestemming voor aanvullend röntgenonderzoek indien nodig. Stempel tandarts praktijk en paraaf bc. B.M.T. Otten-Loriaux,mondhygiënist Hof te Berkel 1-9 5961 KX Horst aanwezig op woensdag en vrijdag telefonisch bereikbaar ma t/m vrijdag 06-16200208 E-mail: [email protected] Website: www.babsottenmondhygienist.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
