Palliatieve zorg thuis pdf - De Friesland Zorgverzekeraar

Aanvraagformulier
Palliatieve zorg thuis - Intensieve kindzorg
Harlingertrekweg 53, 8913 HR Leeuwarden
Telefoon (058) 291 31 31 www.defriesland.nl
u Heeft u een aanvraag voor palliatief terminale zorg of intensieve kindzorg? Dan heeft u daarvoor toestemming nodig van de Friesland
Zorgverzekeraar op basis van de polisvoorwaarden. Door het invullen en opsturen van het aanvraagformulier heeft u voorlopige toestemming voor de inzet van de noodzakelijke zorg PTZ en IKZ. Wij verzoeken u het formulier volledig in te vullen en eventueel extra bestanden toe te voegen. Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.
Gegevens verzekerde
Naam cliënt Geboortedatum
2.
BSN
Verzekerdennr.
Overige vragen
Datum inzet zorg
Behandelaar/huisarts
Aanvragende partij
Zorgaanbieder die de zorg gaat leveren
Sla het bestand op en stuur het formulier op via het ‘Aanvraagformulier opsturen’.
u Na het versturen van het formulier nemen onze medewerkers contact met u op over de aard, omvang en inhoud van de ingezette zorg.
Ook wordt met u afgesproken wanneer er een evaluatiemoment plaatsvindt.
DFZ1057 01 15
1.

Download Report