EQUINE DENTAL & VETERINARY CARE Theo van Delft, DVM, CEqD Erkend Paardenarts, KNMvD, Nederland Gecertificeerd Paardentandarts, AED/IAED +31 6 474 66 291 [email protected] www.edvc.nl REGISTRATIE FORMULIER Eigenaar (rekening ontvanger) Naam:_____________________________________________________________________________________ Adres:_____________________________________________________________________________________ Geboortedatum:_____________________________________________________________________________ BTW nummer:_______________________________________________________________________________ Email:______________________________________________________________________________________ Telefoon prive:_____________________________Telefoon mobiel:___________________________________ Fax:_______________________________________________________________________________________ Patienteninformatie Naam paard:________________________________________________________________________________ Geboortedatum:_____________________________________________________________________________ Ras:_______________________________________________________________________________________ Geslacht:___________________________________________________________________________________ Kleur:______________________________________________________________________________________ Chipnummer:_______________________________________________________________________________ Adres waar paard is gehuisvest:_________________________________________________________________ Huisdierenarts:______________________________________________________________________________ Paardenpaspoort aanwezig: 0 ja 0 nee Vaccinatie status (tetanus):____________________________________________________________________ Slachtstatus in paarden paspoort: 0 Slachtpaard 0 Niet Slachtpaard Locatie, datum _____________________ Handtekening ______________________ Bij meerdere paarden gelieve de informatie voor ieder dier op een apart formulier invullen en ondertekenen. Ondergetekende gaat akkoord met de algemene voorwaarden van EDVC, te lezen op de achterzijde van dit formulier en op www.edvc.nl EDVC ; Steenweg op Ravels 285, 2360 Oud Turnhout, België ; +31647466291 ; [email protected] ; www.edvc.nl