Eerste 20 behandelingen bij een chronisch traject

Eerste 20 behandelingen
bij een chronisch traject
Aanvraagformulier
Wanneer vragen we u het aanvraagformulier in te sturen?
Nieuwe verzekerde
Was uw patiënt voor 1 januari bij een andere verzekeraar verzekerd? Dan vragen we u om via het aanvraagformulier
de historische gegevens van de chronische periode aan ons door te geven.
Geen historische aanvullende verzekering
Heeft uw patiënt geen aanvullende verzekering bij FBTO? Of geen recht meer op vergoedingen uit de aanvullende
verzekering? Dan kunt u de eerste 20 behandelingen wel via Vecozo registreren met indicatiecode 8.
Deze data worden in ons systeem opgeslagen. U krijgt geen vergoeding.
Vanaf de 21e behandeling kunt u met indicatiecode 1 declareren. Deze behandelingen worden dan gewoon vergoed
uit de Basisverzekering.
Kunt u de 1e 20 behandelingen niet via Vecozo declareren?
Dan kunt u ook de gevraagde gegevens in het aanvraagformulier invullen.
Waarom vragen we u het aanvraagformulier in te sturen?
We hebben de gegevens nodig voor onze eigen administratie. Ook moeten we de gegevens aan de accountants
kunnen overhandigen.
Bevestiging
Nadat we uw aanvraagformulier verwerkt hebben, ontvangt u per e-mail een bevestiging.
Aanvraagformulier nieuwe machtiging paramedici
1
Gegevens patiënt
Naam patiënt
i
Geboortedatum
i
Verzekerdennummer
2 Gegevens behandeling
Diagnosecode
Begindatum
chronische periode
i
Verwijzer
3 Gegevens afzender
Naam praktijk
AGB-code praktijk
Korte beschrijving reden aanvraag
Verplicht aantal indicatiecode 8 is al gedeclareerd:
Ja Nee
Aantal indicatiecode 8 gedeclareerd
>
Eerste 20 behandelingen
bij een chronisch traject
4Ondertekening
Uw verklaring
Ik heb het formulier juist ingevuld.
Uw handtekening
Handtekening1
1
U verklaart middels aanvinken dat de bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Datum
i
Heeft u het formulier helemaal ingevuld?
Verzenden
Dan kunt u het formulier gelijk mailen
met de verzendbutton ([email protected])
Opslaan
U kunt deze ook bewaren
met de opslaanbutton
Printen
Of u print het formulier uit
met de printbutton
en stuurt deze op naar:
FBTO Zorg
Postbus 318
8901 BC Leeuwarden
110140675-1503
Heeft u vragen?
Kijk op fbto.nl
of bel
(058) 234 53 33
Postadres
Postbus 318
8901 BC Leeuwarden
FBTO is een handelsnaam van FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden, K.v.K.nr. 30208631 en
Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zeist, K.v.K.nr. 28080300.

Download Report