Klinische Farmacie

Klinische Farmacie
Postbus 30001, 9400 RA Assen
Aanvraagformulier bereidingen Apotheek WZA
Faxnummer bereidingen:
0592-325120
Telefoonnummer bereidingen: 0592-325802
Telefoonnummer algemeen:
0592-325450
Voor de aanvraag van handelspreparaten het Aanvraagformulier handelspreparaten gebruiken!
Voor elke bestelling een nieuw aanvraagformulier insturen.
GEGEVENS AANVRAGER
Naam aanvrager:
-----------------------------------------------------------------
Naam apoth/zkhs/huisarts:
-----------------------------------------------------------------
Adres:
-----------------------------------------------------------------
Postcode + Plaats:
-----------------------------------------------------------------
Telefoon:
-----------------------------------------------------------------
Fax:
-----------------------------------------------------------------
GEGEVENS AAN TE VRAGEN APOTHEEKBEREIDING
Standaard wordt een levertijd van 2 werkdagen gehanteerd.
Vóór 14:00 uur aangevraagde medicatiecassettes worden dezelfde dag bereid (ook in het weekend).
Neem hiervoor contact op met de dienstdoende apotheker (0592-325450)
Naam
Sterkte
Doseervorm
Aantal st.
Datum en tijdstip waarop bovenstaande producten gereed moeten zijn:
Datum:
Levering:
Tijdstip:
□ halen bij Wilhelmina Apotheek
□ halen bij ziekenhuisapotheek
MET DIT FORMULIER EEN KOPIE VAN HET RECEPT MEESTUREN
Aanvraagformulier bereidingen versie 3 ID 009894
□ anders: ……………………….

Download Report