Nieuw Formulier Universitair Medisch Centrum Groningen Laboratorium Klinische Farmacie en Farmacologie Huispostcode: EB70 Postbus 30.001 9700 RB Groningen Aanvraagformulier voor TDM & toxicologisch onderzoek Prof. dr. D.J. Touw drs M.G.G. Sturkenboom ziekenhuisapothekers tel.: (050) 361 4081 b.g.g. (050) 361 4071 fax: (050) 361 2417 Gegevens monster: Gegevens aanvrager: Naam: Extern labnummer: Zhs/Inst: Huisnr.: Straat: Kies materiaal Materiaal: Postcode: Afname datum: Plaats: Afname tijd: Telefoon: Fax: Email: Uitslag: Email Fax Post Gegevens patiënt/sticker: Man Naam: Geslacht: Voorletters: Geboortedatum: Huisnr.: Straat: Postcode: Vrouw UMCG nummer: BSN: Woonplaats: Dit formulier graag afdrukken en per materiaalsoort en afnametijdstip één formulier meesturen. Voor bepalingen, materiaalkeuze, verzendcondities en referentiewaarden, zie www.bepalingenwijzer.umcg.nl Te bepalen geneesmiddel(en): Doseerschema: Datum laatste dosis: Tijd laatste dosis: Analist: * Controle analist: * Apotheker: * / / / / Reden: Geef reden * Deze velden worden door een UMCG medewerker ingevuld Tel. overlegd met: Ruimte voor aantekeningen/opmerkingen: Doorgegeven: Paraaf Tel/Fax/Email/Post Zonder tegenbericht wordt het monster 14 dagen na analyse vernietigd. AP071, invulbaar aanvraagformulier versie 02, dd 14-11-2014 Registratienummer: 211
© Copyright 2024 ExpyDoc
