Aanvraagformulier Laboratoriumdiagnostiek

Aanvraagformulier Laboratoriumdiagnostiek Hematologische Maligniteiten
Patiëntgegevens
Aanvragend arts
patiëntsticker / volledig invullen
Naam
Supervisor (*)
Ziekenhuis
Afdeling
Adres
Telefoon / Sein
E-mail adres
(*) invullen indien aanvrager geen medisch specialist is
Naam + voorletters
BSN nr. verplicht
Adres
Postcode + woonplaats
Geboortedatum
Geslacht
Naam huisarts
Woonplaats huisarts
Polisnummer verzekering
Afleveradres
Front office – LABGK
Huispost / route nr. 441
Geert Grooteplein 8
6525 GA Nijmegen
TEL: 024-3614777 / FAX: 024-3541743
Afname datum
Studie protocol (indien van toepassing)
Bloedwaarden: Hb:
Ht:
MCV:
Diff:
%Neutro:
%Eo:
mmol/L
WBC:
Neut. abs.:
x10E9/L
x10E9/L
fL
Diagnose / verdenking
Acute leukemie
AML
ALL
APL
%Lymfo:
%Baso:
Erytrocyten:
Trombocyten:
LDH:
x10E12/L
x10E9/L
U/L
%Mono:
Bepaling (svp aangeven welke testen gewenst zijn)
Morfologie
Immuunfenotypering
PML-RARA kleuring
Moleculaire diagnostiek
Materiaal
Bloed
Beenmerg
Crista biopt
(Lymfe)klier
CML
MDS
Cytopenie
AML pakket (ook bij MDS-RAEB)
PML-RARA fusiegen
BCR-ABL1 fusiegen
Liquor
Anders,……………………………………
z.o.z. voor hoeveelheden, type buizen
Aplastische anemie / PNH
MPN (PV, ET, PMF)
BCR-ABL1 puntmutatie (TKI resistentie)
JAK2 V617F, indien negatief dan
Ziektestadium
Systemische Mastocytose
HES / eosinofilie e.c.i.
CLL
MM en MGUS
Lymfoom
B-NHL
T-NHL
CALR, MPL, JAK2 exon 12
KIT
CSF3R
Cytogenetica
voor toegepaste techniek zie tabel aan achterzijde
Pathologie
Presentatie
Follow-up
Recidief
Anders,……………………………………
Hodgkin Lymfoom
Lymfocytose e.c.i.
Condities en verzending
Gelieve onderzoeken aan te melden via [email protected] of tel. 024-3655722.
Bij voorkeur materialen aanleveren voor 16:00u en op vrijdag voor 12:00u. Buiten deze tijden graag telefonisch overleg (z.o.z.).
Materialen t.a.v. pathologie kunnen ook rechtstreeks naar het laboratorium Pathologie van het Radboudumc gezonden worden.
Voor informatie over hemato-oncologische diagnostiek in het Radboudumc en het downloaden van het aanvraagformulier zie
informatieboekje en de websites; www.radboudumc.nl/LTG en www.radboudumc.nl/labgk.
Klinische gegevens en vraagstelling
………………………………………………....................................................................................................... .............................................................................................
………………………………………………....................................................................................................................................................................................................
………………………………………………....................................................................................................................................................................................................
………………………………………………....................................................................................................... .............................................................................................
………………………………………………....................................................................................................... .............................................................................................
………………………………………………....................................................................................................................................................................................................
Versie 3_01-2015
Type onderzoek
Morfologie
Benodigd materiaal
6 ongekleurde beenmerguitstrijkjes
4 ongekleurde bloeduitstrijkjes
Immuunfenotypering
2 - 5 ml beenmerg, Li-heparine
6 ml bloed, Li-heparine
2 ml liquor (in bewaarmedium)
Moleculaire diagnostiek
6 ml beenmerg, EDTA buis
3 x 6 ml bloed, EDTA buis
bepalingen op weefsel: zie Pathologie
Cytogenetica
2 - 5 ml beenmerg, Li-heparine
6 ml bloed i.g.v. dry tap, Li-heparine
6 ml bloed bij indicatie CLL, EDTA buis
Pathologie
beenmergbiopsie, Burckhardt
lymfklier, vers
ander weefsel, vers
Indicatie
AML
CML
MDS
MPN
HES
Toegepaste techniek(en) bij cytogenetisch onderzoek
Karyotypering en indien van toepassing FISH
Karyotypering en indien van toepassing FISH
Karyotypering en indien van toepassing FISH
Karyotypering en indien van toepassing FISH
Karyotypering
FISH analyse voor FIP1L1-PDFGRA
ALL
Genetische analyse via Genoomwijde SNP array
FISH voor BCR-ABL1, MLL rearrangement
Bij kinderen tevens FISH voor ETV6-RUNX1
CLL
Genetische analyse via genoomwijde SNP array of FISH naar 17p
Mutatiestatus van IGHV gen
Mutatie analyse van het TP53 gen
Multipel Myeloom (MM)
Uitgebreid FISH pakket op CD138-verrijkte plasmacellen
Eventueel wordt deel van FISH vervangen door genoomwijde SNP array
Lymfoom in beenmerg
Lymfoproliferatieve aandoening
Karyotypering en indien van toepassing FISH (op indicatie)
Karyotypering en indien van toepassing FISH
Contact
Monsterontvangst / algemene informatie
Aanmelden monsters
Morfologie
Immuunfenotypering
Moleculaire diagnostiek Hematologie
Cytogenetica
Pathologie
Moleculaire diagnostiek Pathologie
Versie 3_01-2015
Telefoon
024-36 14777
024-36 55722
024-36 10270
024-36 16349
024-36 10297
024-36 55722
024-36 14363
024-36 14381
E-mail
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]