Aanvraagformulier Laboratoriumdiagnostiek Hematologische Maligniteiten Patiëntgegevens Aanvragend arts patiëntsticker / volledig invullen Ziekenhuis Afdeling Adres Telefoon / Sein E-mail adres Naam + voorletters BSN nr. verplicht Adres Postcode + woonplaats Geboortedatum Geslacht Naam huisarts Woonplaats huisarts Polisnummer verzekering Afleveradres Monsterontvangst Genetica Huispost / looproute 848 Geert Grooteplein 10 6525 GA Nijmegen TEL: 024-3655722 / FAX: 024-3616658 [email protected] / www.radboudumc.nl/LTG Afname datum Studie protocol (indien van toepassing) Bloedwaarden: WBC: Hb: Diff: x10E9/L mmol/L %Neutro: %Eo: Materiaal Bloed Beenmerg (Lymfe)klier Liquor Erytrocyten: Ht: Aanvragend arts x10E12/L %Lymfo: %Baso: Ziektestadium Presentatie Follow-up Recidief Anders,…………………………………. Anders ,…………………………………… Vraagstelling Bepaling (svp aangeven welke testen gewenst zijn) AML APL CML MDS Cytopenie Aplastische anemie / PNH MPN (PV, ET, PMF) Systemische Mastocytose HES / eosinofilie e.c.i. ALL CLL Morfologie Immuunfenotypering PML-RARA kleuring Moleculaire diagnostiek AML pakket (ook bij MDS-RAEB) PML-RARA fusiegen BCR-ABL1 fusiegen BCR-ABL1 puntmutatie (TKI resistentie) JAK2 V617F, indien negatief dan CALR, MPL, JAK2 exon 12 KIT MM en MGUS B-NHL T-NHL Non Hodgkin / Hodgkin Lymfoom Hodgkin Lymfoom specifiek CSF3R Cytogenetica voor toegepaste techniek zie tabel aan achterzijde Pathologie Trombocyten: LDH: %Mono: MCV: x10E9/L U/L fL Benodigd materiaal Morfologie 6 ongekleurde beenmerguitstrijkjes 4 ongekleurde bloeduitstrijkjes Immuunfenotypering 2 - 5 ml beenmerg, Li-heparine 6 ml bloed, Li-heparine 2 ml liquor (in bewaarmedium) Moleculaire diagnostiek 6 ml beenmerg, EDTA buis 3 x 6 ml bloed, EDTA buis bepalingen op weefsel: zie Pathologie Cytogenetica 2 - 5 ml beenmerg, Li-heparine 6 ml bloed i.g.v. dry tap, Li-heparine 6 ml bloed bij indicatie CLL, EDTA buis Pathologie beenmergbiopsie, Burckhardt lymfklier, vers ander weefsel, vers Lymfocytose e.c.i. Condities en verzending Gelieve onderzoeken aan te melden bij de monsterontvangst via [email protected] of 024-3655722. Op vrijdag materialen aanleveren voor 12.00 uur. Indien dit niet mogelijk graag telefonisch overleg. Materialen t.a.v. pathologie kunnen ook rechtstreeks naar het laboratorium Pathologie van het Radboudumc gezonden worden. Voor informatie over hemato-oncologische diagnostiek in het Radboudumc en het downloaden van het aanvraagformulier zie informatieboekje en de websites; www.radboudumc.nl/LTG en www.radboudumc.nl/laboratoriumgeneeskunde. Versie1 09-2014 Indicatie AML CML MDS MPN HES Toegepaste techniek(en) bij cytogenetisch onderzoek Karyotypering en indien van toepassing FISH Karyotypering en indien van toepassing FISH Karyotypering en indien van toepassing FISH Karyotypering en indien van toepassing FISH Karyotypering FISH analyse voor FIP1L1-PDFGRA ALL Genetische analyse via Genoomwijde SNP array FISH voor BCR-ABL1, MLL rearrangement Bij kinderen tevens FISH voor ETV6-RUNX1 CLL Genetische analyse via genoomwijde SNP array of FISH naar 17p Mutatiestatus van IGHV gen Mutatie analyse van het TP53 gen Multiple Myeloom Uitgebreid FISH pakket op CD138-verrijkte plasmacellen Eventueel wordt deel van FISH vervangen door genoomwijde SNP array Lymfoom in beenmerg Lymfoproliferatieve aandoening Karyotypering en indien van toepassing FISH Karyotypering en indien van toepassing FISH Monsterontvangst / algemene informatie Morfologie Immuunfenotypering Moleculaire diagnostiek Hematologie Cytogenetica Pathologie Moleculaire diagnostiek Pathologie Versie1 09-2014 Telefoon 024-36 55722 024-36 10270 024-36 16349 024-36 10297 024-36 55722 024-36 14363 024-36 14381 E-mail [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]