INSCHRIJVINGSFORMULIER Reis Alumni KU Leuven Rome 6-10 oktober 2014 Graag terugsturen naar City Trip Travel: [email protected] of Provinciebaan 45, 8880 Ledegem Naam & voornaam zoals op de identiteitskaart …………………………………………………… Adres (Straat + nr) ………………………………………………………………… Woonplaats + postcode ………………………………………………………………… Geboortedatum ………………………………………………………………… Telefoonnummer ………………………………………………………………… GSM ………………………………………………………………… E-mail adres ………………………………………………………………… Contactpersoon in België (naam) ………………………… (tel)………………………………… Wenst deel te nemen aan de reis in een : o Twin kamer (twee aparte bedden) o Dubbel kamer o Single kamer Twin/Dubbel kamer wordt gedeeld met Naam & voornaam zoals op de identiteitskaart ……………………………………………………... Adres ………………………………………………………………… Geboortedatum ………………………………………………………………… Telefoonnummer ………………………………………………………………… GSM ………………………………………………………………… E-mail adres ………………………………………………………………… Contactpersoon in België (naam) ………………………… (tel)………………………………… Bijzondere opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Ondergetekende verklaart kennis te hebben van het programma en de algemene voorwaarden. Handtekening ……………………………….. Datum …………………………………………