Aanmeldingsformulier Onderzoeksschool 1. Persoonsgegevens: Voornaam: ____________________ Mobiele nr.: _______________________ Achternaam: __________________ E-mailadres:_______________________ Adres: ____________________ Geboortedatum:___________________ Postcode / woonplaats:_______________ Geslacht:________________________ 2. Startdatum onderzoek: ________________ Verwachte einddatum: _____________ 3. Soort onderzoek: □ Wetenschappelijke stage studie geneeskunde □ Afstudeeronderzoek HBO/bachelorscriptie □ Onderzoek extern/overig nl:………………………………………………………….. Opleiding _____________________________ Opleidingsinstituut _____________________________ Onderzoeksonderwerp _____________________________ Titel onderzoeksprotocol _____________________________ Naam hoofdonderzoeker/onderzoeksbegeleider _____________________________ Afdeling _____________________________ Staat er een artikel gepland? Periode Heeft de Raad van Bestuur toestemming verleend voor het wetenschappelijk onderzoek? □ Ja □ Nee _______________________ □ Ja, ACWO-kenmerk…………. □ Nee Zo nee, meld dan z.s.m. het onderzoek, in overleg met de hoofdonderzoeker, aan bij de ACWO (Adviescommissie uitvoering Wetenschappelijk Onderzoek), de procedure zijn via internet en intranet te raadplegen. Blad 2 van 2 □ Ja 4. Patiëntcontact □ Nee Zo ja: a. MRSA - Bent u de laatste 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis geweest? - Zo ja, is er een MRSA kweek afgenomen en was deze negatief? JA / NEE JA / NEE Is er geen kweek afgenomen of was de kweek positief, zullen eerst andere stappen ondernomen worden voordat je het onderzoek kan aanvangen. b. HEPATITIS-B-VACCINATIEPASPOORT TONEN! In te vullen door Onderwijsunie: Voldoende antistoffen / levenslange bescherming: Titer: c. Bewijs uitsluiting dragerschap JA / NEE s.v.p. tonen indien titer tussen 10 en 100 5. EPIC(patiëntdossier) autorisatie Alleen inzage patiëntgegevens □ Ja □ Nee Bewerken patiëntgegevens (cursus verplicht) □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee 6. Aanvraag toegang PACS (beeldvorming) Datum Handtekening onderzoeker …………… ………………………………………………………... Datum Hoofdonderzoeker/Onderzoeksbegeleider SLAZ …………. ………………………………………………………. Datum Drs. Bart Torensma, klinisch epidemioloog namens prof. dr. A. Honig, wetenschapscoördinator …………………… ………………………………………………………………… Dit formulier s.v.p. uiterlijk 6 weken voor de start van het onderzoek inleveren bij het secretariaat van de Onderwijsunie of ingescand via [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
