Medisch Microbiologisch en Immunologisch Laboratorium (MIL) Specialist in Eerstelijnsdiagnostiek Aanvrager Naam + voorletters Straat Postcode + plaats artsen-microbioloog drs. R.W. Bosboom Telefoon drs. J. Keijman dr. E.M. Mascini Patiënt dr. C.M.A. Swanink Naam + voorletters dr. A.A. van Zwet Straat Postcode + plaats Afgenomen op datum Geboortedatum BSN-nummer (verplicht) Verzekeringsgegevens Na afname in te vullen door de patiënt Klinische gegevens Antibioticumgebruik Penicilline Cefuroxim axetil Ciprofloxacine Clindamycine Amoxicilline Aanvullende informatie Man / vrouw Meerling Cotrimoxazol Zwanger, weken: Clarithromycine Onderliggend lijden: Doxycycline Amox + clavulaanzuur Trimethoprim Verblijf buitenland Verblijf in: van - - tot - Azithromycine - Metronidazol Flucloxacilline Aard materiaal Nitrofurantoïne Urine Sputum Oor Huid, herkomst: Fosfomycine Feces Keel Oog Wond, herkomst: Anders: Vagina Neus Vingernagel Anders: Cervix Perineum Teennagel Gewenst onderzoek Luchtwegen Urine Feces Bacterieel PCR panel Banale kweek Campylobacter Salmonella Nitriet: Shiga-toxine vormende E.coli Leukocyten: Shigella pH: Dipslide Bordetella pertussis (kinkhoest) 3 Influenza A/B + parainfluenza 4 9 9 Seksueel Overdraagbare Aandoeningen SOA PCR panel Yersinia 10 Chlamydia trachomatis Clostridium difficile Bijzonder resistente Micro-organismen Mycoplasma genitalium Rotavirus / Adenovirus Reden van aanvraag: Neisseria gonorrhoeae Norovirus Opname buitenlands ziekenhuis Helicobacter pylori Eerder positieve patiënt Trichomonas vaginalis Herpes simplex virus Anders, namelijk: Parasieten PCR panel Overig 1 Giardia lamblia MRSA Entamoeba histolytica ESBL Cryptosporidium species VRE Dientamoeba fragilis 5 / CPB 6 7 8 Overig / anders: Banale kweek Gist kweek Schimmel kweek Overig onderzoek, namelijk: Cyclospora cayetanensis 006053/2014-07 Wormeieren, cysten 1 Strongyloïdes stercoralis 1,2 Bezoekadres MIL: Rijnstate Velp. President Kennedylaan 100, 6883 AZ Velp. Postadres MIL: Postbus 9025 6800 EG Arnhem Telefoon: 088 - 005 5455 fax: 088 - 005 5755 e-mail: [email protected] Ons complete aanbod en doorlooptijden vindt u op onze website: www.rijnstate.nl/lab. Het MicroVademecum vindt u op www.mmmig.nl Opmerkingen 1 2 3 4 Bij aanvraag parasitologisch onderzoek gaarne verblijf buitenland vermelden t.b.v. diagnostiek. Voor feces-onderzoek op Strongyloïdes: 3 aaneensluitende dagen een halfvol potje feces inzenden. Gewassen middenplas (midstream urine) insturen. Een dipslide is niet geschikt voor het uitsluiten van S.agalactiae (Groep B streptokokken) bij zwangeren. Stuur hiervoor urine of een vagina-uitstrijk in. 5 MRSA: Methicilline resistente Staphylococcus aureus. 6 CPB: Carbapenemase producerende bacteriën. 7 ESBL: Extended spectrum bèta-lactamase. 8 VRE: Vancomycine Resistente Enterokok. 9 Nasofarynx-uitstrijk insturen. 10 Bij mannen eerste portie urine insturen, bij vrouwen volstaat een vaginale (zelf-)uitstrijk. Ook kunnen uitstrijken van huid en slijmvliezen (zoals anus en keel) worden ingezonden. Denk bij verdenking op SOA ook aan HIV, Hepatitis B en Syﬁlis. Deze testen worden verricht uit bloed en kunt u aanvragen op het Diagnosegericht aanvraagformulier of het Aanvraagformulier Serologie – Virologie – Immunologie. Informatie Uiteenlopende informatie over bijvoorbeeld het aanvragen van verzendmaterialen en verzendwijzen kunt u vinden op www.rijnstate.nl/lab. Zonder vermelding van klinische gegevens, met name aard van het materiaal en plaats van de wond, is zinvol bacteriologisch onderzoek niet mogelijk. Lichaamsmateriaal dat overblijft kan voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt worden. Dit gebeurt op anonieme wijze, dat wil zeggen dat niet meer kan worden nagegaan van wie het materiaal afkomstig is. Indien u hier bezwaar tegen heeft, kunt dit kenbaar maken op dit formulier.