Dienst Laboratoriumgeneeskunde AZ Sint-Jan AV Activiteitencentrum Zeepreventorium De Haan Koninklijke Baan 5 - 8420 De Haan Tel. 059/56.87.45 Fax 059/23.87.18 Nr. voorbehouden labo AANVRAAGBRIEF VOOR LABORATORIUMTESTEN ZEEPREVENTORIUM Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver de aanvraag volledig en correct in te vullen, te ondertekenen en de klinische gegevens kenbaar te maken. Zie ook http://www.azsintjan.be/pub/labo-onderzoeksaanvragen.aspx. Kopie naar RIZIV-nummer aanvrager / vignet Naam, voornaam, geboortedatum, geslacht, adres, rijksregisternr, mutualiteit (vignet) ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN Afnamedatum (DD-MM) Afnametijdstip (UU:MM) Aanvraagdatum (DD-MM) E Afdeling : Klinische gegevens S serum EDTA Algemene hematologie E ZHB ZHCT ZRBC ZWBC ZD ZPLT Handtekening aanvrager Hemoglobine Hematocriet Rode bloedcellen Witte bloedcellen Formule Bloedplaatjes H calcium heparine Lipiden en cardiovasculair risico S ZTG ZTC ZHDLC ZLDLCB Diabetes FL ZOGTTP FL fluoride Bacteriologische onderzoeken Triglyceriden Onderzoeken op sputum Totaal cholesterol HDL-cholesterol gramkleuring ZSGRAM LDL-cholesterol (berekend) ZKAERA aërobe kweek aëroob antibiogram ZAAERA gisten kweek ZKGISA schimmel kweek ZKSCHA OGTT (75g) 0-30-60-90-120' Onderzoeken op urine Anemie en ijzerstatus S ZFEP ZFRT Serumijzer en TIBC Ferritine Eiwitten S ZTP ZHSCRP S S ZGLU FL H ZPHS S ZRIGE IgE Totaal eiwit HS-CRP Natrium Kalium Chloriden Fosfor Totaal Calcium Magnesium Osmolaliteit Urinezuur Ureum Creatinine Glucose S ZMYPLM ZASLO Mycoplasma pneumoniae ASLO ZGOT ZGPT ZAF ZAMYL ZLIP Schildklier S ZTSH ZVT4 ZVT3 S ZLH ZFSH LH FSH Gonaden en zwangerschap S ZE2 ZPRG ZSHBG ZCORTI ZDHEAS Oestradiol Progesteron SHBG Cortisol DHEA-S Diabetes S ZINS ZSTICK urine Insuline STJZEE-04 2014-juni 6583424563 Sneltest Strep. pyogenes RSV Oxyuren (Enterobius vermicularis) Onderzoeken op urine TSH vrij T4 vrij T3 Hypofyse S AST (GOT) ALT (GPT) Alkalische fosfatasen Amylase Lipase ZDSRAA ZDRSVA ZSPARF Endocrinologie Bijniercortex S aërobe kweek aëroob antibiogram gisten kweek Parasitologisch onderzoek Bloedgassen (capillair) Enzymen ZKAERA ZAAERA ZKGISA screening Serologie Algemene biochemie ZNA ZK ZCL ZF ZCA ZMG ZOSM ZUZ ZUR ZCREAS Immuno-allergologie ZSEDU ZCREUS ZMALUP ZTOXSU ZOSMU ZOSMUS ZNAU ZKAU ZCAU ZCACRU ZCLU ZURU ZEIKW Biochemische screening (pH, eiwit, glucose, ketonen, soortgelijk gewicht, bilirubine, urobiline, WBC, hemoglobine, nitraat) Sediment Creatinine Microalbumine Toxicologie (AMP/THC/COC/OPI) Osmolaliteit (24-uurs) Osmolaliteit (portie) Natrium Kalium Calcium Nordin index (Ca/creatinine) Chloriden Ureum Eiwit kwantitatief