aanvraagformulier - Gemeente Raalte

AANVRAAG FORMULIER KWIJTSCHELDING VAN
REGIONALE GEMEENTELIJKE BELASTINGEN EN HEFFINGEN
VAN HET WATERSCHAP
BELASTINGSAMENWERKING Bezoekadres voor de inwoners van:
Deventer: Leeuwenbrug 85
Raalte:
Zwolsestraat 16
Wijhe:
Raadhuisplein 1
Olst:
Jan Schamhartstraat 5b
Openingstijden: Zie de website van uw
gemeente
Telefoon: Postadres: (0570) 69 34 43
Postbus 5000
7400 GC Deventer
Schrijf duidelijk en voeg de gevraagde specificaties en bewijsstukken bij.
Kruis aan wat van toepassing is. (Degene aan wie de aanslag is opgelegd dient het verzoek om kwijtschelding in.)
Naam en voorletters
: _____________________________________
 Man  Vrouw
Adres: _____________________________________
Geboortedatum: ______________
Postcode/Woonplaats
: __________ __________________________
Burgerservicenummer
: ______________
E-mailadres
1
: _____________________________________
Voor welke belastingen vraagt u kwijtschelding aan?
Soort belastingJaar
Telefoonnummer
: ______________
AanslagnummerBedrag aanslag
Gemeentelijke belastingen__________
_______________________
€ ______________
__________
______________________€ ______________
Verontreinigingsheffing/ingezetenenomslag __________
______________________
2
Hebt u een automatische incasso? ja
 nee
 ja
 nee
3
Gezinssituatie/leefsituatie
In het geval van een automatische incasso, wilt u deze stopzetten?
€ ______________
3a
Eén van de volgende situaties is op u van toepassing.
 U bent gehuwd
(Als u duurzaam gescheiden leeft, bent u niet gehuwd. Eén van de overige situaties is dan op u
van toepassing.)
 Ongehuwd
(U voert samen met een andere persoon een gezamenlijke huishouding en deze persoon is niet
samenwonend
een bloedverwant in de 1e graad.)
 Alleenstaande
(U woont alleen en u hebt de volledige zorg voor tenminste één van uw kinderen.)
ouder
 Alleenstaande
(U voert een huishouding voor uzelf.)
 Andere situaties
(bijvoorbeeld: U woont samen met uw broer of zus in één huis of met overige familieleden.)
Gegevens echtgenoot/partner _____________________________________________
________________________
(naam en voorletters)(geboortedatum)
3b
Zijn er overige huisgenoten? ja
Geboortedatum
Relatie 1)
 nee
Naam en voorletters huisgenoot
Soort inkomsten 2)
____________________________
__________________________________________________________
____________________________
__________________________________________________________
____________________________
__________________________________________________________
1) Vul bij relatie bijvoorbeeld in: oom, dochter, kennis 2) Vul bij aard inkomsten bijvoorbeeld in: loon, studiefinanciering, uitkering
3c
Bent u student? ja
 nee
4
Bent u een zelfstandig ondernemer?
(bij ja: u kunt dit formulier voorzien van een dag- en handtekening
en aan ons retourneren)
5
Hebt u een auto?
 ja
5a
Automerk en type ____________________________________________
Kenteken en bouwjaar
______ - ______ - _______
Voeg een kopie van het kentekenbewijs bij.
5b
Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één
van de leden van uw huishouding?
Voeg een kopie bij waaruit dit blijkt (bijv. kopie invalidenparkeerkaart,
verklaring arts of aanschaf bewijs van de auto via Werk en Inkomen.
6
Is de auto onmisbaar voor uw werk?
 ja
Geef een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van uw auto.
Als u in loondienst werkt, voeg dan een verklaring van uw werkgever bij.
 nee
Hebt u andere bezittingen? ja
 nee
 ja
_________________
 nee
 nee
________________________
Aankoopsom
€__________
 ja  nee
6a_______________________________________________________________________________________________
Vul hierboven in om welke bezittingen het gaat.
7
Hebt u betalingsachterstanden en/of schulden?
 ja
 nee
7a
Naam van de schuldeiser: Openstaande schuld
Aflossing per maand
________________________________________________________ € ________________
€ ________________
________________________________________________________ € ________________
€ ________________
________________________________________________________ € ________________
€ ________________
7b
Hebt u schuldhulp aangevraagd?
 ja, datum ingang
_________________
Is Wettelijke Schuldsanering Natuurlijke Personen aangevraagd?
Voeg kopieën van de schulden en de aflossing(en) bij.
 ja, datum ingang
_________________
8
Huurt u een woning of een kamer? ja
8a
Bedrag van de rekenhuur?
Voeg kopieën van de huurspecificatie bij.
9
Bezit u een onroerende zaak (bijvoorbeeld een woning?)
9a
Hoeveel bedraagt de aankoopsom
€ ________________
 nee
per maand
€ _________________
9b
Huidige hypotheekschuld€ _________________
9c
Bedrag van de hypotheekrente op jaarbasis
€ _________________
Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekverstrekker bij.
10
Zorgverzekering
10a
Hoeveel premie zorgverzekering betaalt u voor:
Voeg een kopie van de laatste afschrijving bij.
uzelf
€ _________________
uw partner
€ _________________
11
Ontvangt u alimentatie? ja
11a
Ontvangen alimentatie voor:
Voeg een kopie van de ontvangen alimentatie bij.
Uw kinderen
€ _________________
Uzelf
€ _________________
 nee
12
12a Betaalt u alimentatie? ja
Alimentatie betaald voor:
Uw kinderen
 nee
€ _________________
Aan uw vroegere echtgeno(o)t(e)
€ _________________
Voeg een kopie van de betaalde alimentatie bij.
13
Ontvangt u vergoedingen? ja
 nee
13a
Persoonsgebonden budget (PGB)€ _________________
Anders€ _________________
Voeg een kopie van de toekenningsbeschikking bij.
 ja
14
Ontvangt u van de Belastingdienst voorlopige/definitieve
teruggaven en/of heffingskortingen en toeslagen?
Opgaven per jaar
14a
Hoeveel ontvangt u aan inkomstenbelasting terug?
€ _________________
14b
Hoeveel ontvangt u aan heffingskorting minst verdienende partner?
€ _________________
14c
Hoeveel ontvangt u aan heffingskorting alleenstaande-ouderkorting?
€ _________________
 nee
14d
Hoeveel ontvangt u aan heffingskorting inkomensafhankelijke
combinatiekorting?€ _________________
14e
Hoeveel ontvangt u aan heffingskorting jonggehandicaptenkorting?
€ _________________
14f
14g
Hoeveel ontvangt u aan heffingskorting werkbonus? € _________________
Hoeveel ontvangt u aan toeslag kinderopvang?
€ _________________
14h
Hoeveel ontvangt u aan zorgtoeslag?
€ _________________
14i
Hoeveel ontvangt u aan huurtoeslag?
Voeg kopie(ën) van de beschikking(en) bij.
€ _________________
15
Betaalt u kosten kinderopvang? ja
Hoeveel bedragen de kosten kinderopvang per jaar?
Voeg een kopie van de nota bij.
 nee
€ _________________
Kolom voor:Kolom voor:
gegevens van uzelf
gegevens van uw partner
16
Kruis aan welk soort onderwijs u volgt.
Voortgezet en speciaal voortgezet onderwijs
 
Middelbaar beroepsonderwijs

Hoger onderwijs met tempobeurs
 
Hoger onderwijs met prestatiebeurs
 
17
Welke tegemoetkoming ontvangt u van de Dienst Uitvoering Onderwijs?
Tegemoetkoming in studiekosten€ _________€ _________
Basisbeurs€ _________€ _________
Aanvullende beurs€ _________€ _________
Lening€ _________€ _________
Collegegeldkrediet€ _________€ _________
Voeg een kopie van de specificatie van de Dienst Uitvoering Onderwijs bij.
18
Wat zijn uw inkomsten? En wat zijn uw inkomsten zoals stagevergoeding,
overwerkvergoeding, dertiende maand, bijverdienste of onregelmatigheidstoeslag?
Naam werkgever of naam
uitkerende instantie.
Kolom voor:Kolom voor:
gegevens van uzelf
gegevens van uw partner
Netto
bedrag
per
week
per 4 per Netto
weken maand bedrag
per
week
per 4 per
weken maand
_____________________________ € _________


€_________


_____________________________ € _________



€ _________



_____________________________ € _________



€ _________



_____________________________ € _________



€ _________



_____________________________ € _________



€ ________



_____________________________ € _________ 
Voeg kopieën van de loon- en/of uitkeringsspecificatie bij.


€ ________



19
Wat zijn uw bankrekeningnummer(s) en de saldi?
SaldoRekeningnummerSaldoRekeningnummer
Bankrekening€ _________
__________________
€ ________
__________________
Bankrekening€ _________
__________________
€ ________
__________________
Spaarrekening€ _________
__________________
€ ________
__________________
Beleggingsgelden€ _________
__________________
€ ________
__________________
Voeg kopieën bij van afschriften van uw bank- en/of spaarrekening en beleggingsgelden
over de gehele maandperiode voorafgaand aan uw aanvraag kwijtschelding.
20
Ondertekening:
Ik verklaar de vragen naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verleen hierbij machtiging om nu en in de toekomst gegevens uit te wisselen met Lococensus/Tricijn en de deelnemende gemeenten van de Regionale Belastingsamenwerking.
Naam: ______________________________________
Datum: Plaats: ______________________________________
Handtekening: __________________________________
21
Automatische toetsing:
Hebt u dit jaar recht op kwijtschelding? Dan hebt u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij controleren dit automatisch bij het UWV, de Belastingdienst en de RDW. U hoeft dit verzoekformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. De
automatische toetsing geldt uitsluitend voor burgers met een inkomen op grond van de AOW of WWB. Wilt u niet dat wij
geautomatiseerd controleren? Geef dat dan graag hieronder aan:

__________________________________
Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken en geautomatiseerd te laten controleren of ik recht heb op kwijtschelding van belasting(en).
Let op! Wij mogen alleen automatisch controleren als u dit jaar recht hebt op kwijtschelding. Hebt u dit jaar geen recht op kwijtschelding, maar wilt u volgend jaar wel opnieuw kwijtschelding aanvragen? Dan moet u dit formulier ook volgend jaar weer invullen.
Belangrijk
Wij kunnen uw verzoek om kwijtschelding pas in behandeling nemen als de vragen die op u van toepassing zijn volledig zijn ingevuld. Onder volledig verstaan wij ook het aanleveren van de (juiste) kopieën.
Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot het herroepen van een reeds verleende kwijtschelding en strafrechtelijke vervolging.
Toelichting
Op een apart vel kunt u eventueel uw situatie toelichten.

Download Report