Kwijtschelding belastingen Let op dat u beide zijden van dit formulier invult! www.gbtwente.nl Ik vraag kwijtschelding aan voor aanslagbiljet nummer(s) Persoonlijke gegevens Naam en voorletters Postcode Huisnummer Burgerservicenummer aanvrager Geboortedatum Burgerservicenummer eventuele partner Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres Inwonenende kinderen/medebewoners Naam Geboortedatum Relatie tot aanvrager (vb. kind, zus, broer) Inkomsten (vb. loon, duo, uitkering) Met de ondertekening van dit formulier geef ik de ambtenaar belast met de invordering toestemming, de voor de kwijtschelding relevante gegevens te controleren bij: Sociale Zaken, Belastingdienst, UWV, SVB en RDW. Ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Datum Handtekening Let op dat u beide zijden van dit formulier invult! 1. Leefsituatie Alleenstaand / gehuwd / samenwonend / alleenstaande ouder (Doorhalen wat niet van toepassing is) Let op! Bent u gehuwd of woont u samen, dan moet u ook de gegevens van uw partner meesturen. 2. Bank- en spaarrekeningen en beleggingstegoeden Voeg kopieën bij van de laatste afschriften met saldo van bankrekening(en), spaarrekening(en) en beleggingstegoeden(aandelen) van uzelf en van uw eventuele partner. 3. Auto Bent u in het bezit van een auto ? £ Nee £Ja, vermeld kenteken(s) en voeg een kopie kentekenbewijs bij: Is de auto onmisbaar door ziekte/invaliditeit? £ Nee £Ja, voeg een kopie invaliditeitskaart of verklaring van een onafhankelijke arts bij. 4. Inkomsten Voeg kopieën bij van alle inkomstenspecificaties (vb. uitkering, loon, pensioen, studiefinanciering) van u en uw eventuele partner. Dit mag géén bankafschrift of jaaropgaaf zijn. Ontvangt u studiefinanciering, dan moet u de beslissingsbrief van het DUO bijvoegen. £ Loon £ WWB £ UWV £ SVB £ DUO £ Overig (vb. pensioen, duitse rente) 5. Heffingskorting Ontvangt u een heffingskorting van de Belastingdienst? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de beschikking heffingskorting 2014 van de Belastingdienst. 6. Alimentatie Betaalt en/of ontvangt u alimentatie? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van het betalingsbewijs of bijschrijving, en de uitspraak over de alimentatie waaruit het bedrag blijkt. 7. Eigen woning Heeft u een eigen woning? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank met restantsaldo en de betaalde rente. Heeft u een spaar/beleggingstegoed tbv uw hypotheek? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van het laatste overzicht spaar/beleggingstegoed. Ontvangt u een voorlopige teruggaaf hypotheekrente? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de voorlopige teruggaaf hypotheekrente 2014 van de Belastingdienst. 8. Huurwoning Heeft u een huurwoning? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie. 9. Huurtoeslag Ontvangt u huurtoeslag? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de beschikking huurtoeslag 2014 van de Belastingdienst. 10. Ziektekostenpremie Voeg een kopie bij van het polisblad zorgverzekering 2014 (of een recent bankafschrift) van u en uw eventuele partner, waarop de te betalen premie vermeld staat. 11. Zorgtoeslag Ontvangt u zorgtoeslag? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de beschikking zorgtoeslag 2014 van de Belastingdienst. 12. Kinderopvang Betaalt u kosten aan kinderopvang? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de laatste factuur kinderopvang (indien wisselend, kopieën van de laatste drie maanden bijvoegen). 13. Kinderopvangtoeslag of tegemoetkoming kosten kinderopvang Ontvangt u kindertoeslag en/of een toegemoetkoming kosten kinderopvang? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de beschikking kinderopvangtoeslag 2014 van de Belastingdienst en/of de beschikking tegemoetkoming kinderopvang 2014 van de gemeente/UWV. 14. Schulden Belastingdienst Betaalt u een openstaande schuld inzake de inkomstenbelasting, kindgebondenbudget of huur-, zorg-, kinderopvangtoeslag aan de Belastingdienst? £ Nee £ Ja, voeg een kopie bij van de betalingsregeling en de betaalbewijzen van de tot nu toe gedane betalingen. 15. Nadere toelichting Als u dit wilt, kunt u uw verzoek om kwijtschelding in een bijgevoegde brief nader toelichten.
© Copyright 2025 ExpyDoc
