Aanvraagformulier - Gemeente Heerenveen

Aanvraagformulier
Kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014
Inleveren vóór 1 april 2014
bij de afdeling Werk, inkomen en maatschappelijke ondersteuning (WerkState)
1. Persoonlijke gegevens
Aanvrager
Partner (gehuwd of samenwonend)
Naam
Adres
Postcode + Woonplaats
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Telefoonnummer
2. Soort belasting
Voor welke aanslag(en) vraagt u kwijtschelding?
Soort belasting
Jaar
Aanslagnummer
3. Gezinssamenstelling
Wilt u hieronder alle andere personen invullen die op uw adres wonen? Voeg zo nodig een bijlage bij.
Naam en voorletters
Relatie (bijvoorbeeld kind,
kostganger, onderhuurder)
Geboortedatum
4. Inkomen
Wilt u hieronder uw inkomen en/of dat van uw partner invullen? Kruis alle soorten inkomen aan die u en/of uw partner
ontvangen. Voeg een bewijsstuk bij.
Aanvrager
Partner
Salaris
€ ........................................
per week/4 weken/maand
Salaris
€ .........................................
per week/4 weken/maand
WW
€ ........................................
per week/4 weken/maand
WW
€ .........................................
per week/4 weken/maand
WWB
€ ........................................
per week/4 weken/maand
WWB
€ .........................................
per week/4 weken/maand
WAO/WIA/WAJONG
€ ........................................
per week/4 weken/maand
WAO/WIA/WAJONG
€ .........................................
per week/4 weken/maand
Alimentatie
€ ........................................
per week/4 weken/maand
Alimentatie
€ ..........................................
per week/4 weken/maand
Inkomen uit onderhuur, € ......................................
kamerhuur of kostganger(s) per week/4 weken/maand
Inkomen uit onderhuur, € ..........................................
kamerhuur of kostganger(s) per week/4 weken/maand
Voorlopige Teruggave € .......................................
2014 belastingdienst, zoals: per maand
algemene heffingskorting,
alleenstaande ouderkorting
€ .......................................
Voorlopige Teruggave
2014 belastingdienst, zoals: per maand
algemene heffingskorting,
alleenstaande ouderkorting
Inkomsten uit
studiefinanciering
Anders, n.l.
..................................
13e maand
Heeft u een eigen bedrijf ?
€ ………………………..
per maand
€ .......................................
per week/4 weken/maand
Inkomsten uit
studiefinanciering
Anders, n.l.
...................................
€ .......................................
Nee
13e maand
€ ………………………..
per maand
€ .......................................
per week/4 weken/maand
€ .......................................
Heeft uw partner een eigen
bedrijf?
Nee
Ja, naam bedrijf:
Ja, naam bedrijf:
……………………………….
…………………………….
5. Vermogen: saldo op bankrekeningen, bezittingen, spaargeld
Wilt u hieronder alle soorten vermogen van u en/of uw partner invullen?Kruis alle soorten vermogen aan die u en/of uw
partner hebben. Voeg een bewijsstuk bij.
Aanvrager
Saldo op bank- of
girorekening,
spaarrekeningen,
spaarloonrekeningen,
enzovoort
Auto
Partner
Rekeningnummer:
............................................
Saldo:
€ .........................................
Saldo op bank- of
girorekening,
spaarrekeningen,
spaarloonrekeningen,
enzovoort
............................................
..............................................
Saldo:
€ .........................................
Saldo:
€ ...........................................
Rekeningnummer:
Rekeningnummer:
............................................
..............................................
Saldo
€ .........................................
Saldo
Automerk en Type
Automerk en Type
…………………………….
…………………………….
Kenteken en bouwjaar
…………………………….
Kenteken en bouwjaar
€ ...........................................
………………………………
Huidige waarde van de auto
€ ……………………………..
Nee
Is de auto onmisbaar
vanwege invaliditeit?
Ja (voeg verklaring specialist
of invalidenparkeerkaart bij)
Waardepapieren,
spaarbrieven, deposito's,
aandelen, beleggingen
Saldo:
€ ...........................................
Rekeningnummer:
€ ………………………….
Caravan of boot
..............................................
Rekeningnummer:
Huidige waarde van de auto
Is de auto onmisbaar
vanwege invaliditeit?
Rekeningnummer:
Registratienummer:
Nee
Ja (voeg verklaring specialist
of invalidenparkeerkaart bij)
Caravan of boot
Registratienummer:
..............................................
..............................................
Waarde:
€ ...........................................
Waarde:
€ .............................................
Waarde:
€ …………………………..
Waardepapieren,
spaarbrieven, deposito's,
aandelen, beleggingen
Waarde:
€ ………………………………
Eigen, door u en
uw eventuele partner,
bewoonde woning
Aankoopdatum:
.......................................................................
WOZ-waarde:
€ ....................................................................
Resterende hypotheekschuld:
€ ....................................................................
Rente per maand:
€ ....................................................................
Ander onroerend goed Aankoopdatum:
van u en uw eventuele
WOZ-waarde
partner, bijvoorbeeld
recreatiewoning, tweede
woning, bezit in het
buitenland, enzovoort
Resterende hypotheekschuld:
Rente per maand:
.......................................................................
€ ....................................................................
€ ....................................................................
€ ....................................................................
6. Schulden, vorderingen, verplichtingen
Wilt u en/of uw partner de onderstaande vragen beantwoorden? Voeg een bewijsstuk bij.
Aanvrager
Heeft u schulden bij de
belastingdienst?
Heeft u alimentatieverplichtingen?
Heeft u andere betalingsverplichtingen of schulden?
Partner
Nee
Nee
Ja
Ja
Hoogte schuld € ............................................
Hoogte schuld € ............................................
Aflossing per maand € ................................…
Aflossing per maand € ..............................…
Nee, wilt u verder gaan met de volgende
vraag?
Nee, wilt u verder gaan met de volgende
vraag?
Ja, aan: …………………………………
Ja, aan:………………………………….
Nee
Nee
Ja, bij:
Ja, bij:
........................................................
......................................................
Betaling per maand € ....................................
Betaling per maand € .....................................
7. Wonen, huurtoeslag
Wilt u de onderstaande vragen beantwoorden? Voeg een bewijsstuk bij.
Wonen u en uw partner in een
huurwoning?
Hoeveel huur betaalt u?
Nee
Ja, naam verhuurder: ...........................................................................
€ .................................. per maand
Zijn verwarming- en
servicekosten bij de huurprijs
inbegrepen?
Verwarmingskosten € ..................................... per maand
Servicekosten
Ontvangt u huurtoeslag?
€ ..................................... per maand
8. Ziektekostenverzekering
Wilt u de onderstaande vragen beantwoorden? Voeg een bewijsstuk bij.
Welk bedrag aan premie betaald u per
Premie ziektekostenverzekering:
maand voor uw ziektekostenverzekering
€ .................................. per maand
Ontvangt u zorgtoeslag?
€ ................................
per maand
Premie ziektekostenverzekering partner:
€ ..............................
per maand
€ ............................
per maand
9. Toestemming automatische gegevens koppeling
De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op kwijtschelding geautomatiseerd vast te
stellen. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de belastingdienst en de RDW.
Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen; dit wordt dan
automatisch toegekend.
Bent u het hiermee eens, dan hoeft u verder niets te doen. Bent u het er niet mee eens, dan kunt u hier tegen bezwaar maken door
dat hieronder aan te geven:
Ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandskoppeling. Als ik een beroep wil doen
op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen dan vraag ik dat handmatig aan.
10. Ondertekening
Als u de gevraagde inlichtingen niet verstrekt en/of de gevraagde bewijsstukken niet overlegt, kunnen wij het verzoek om
kwijtschelding afwijzen.
Als u onjuiste inlichtingen verstrekt kan dit tot gevolg hebben dat een besluit tot kwijtschelding wordt ingetrokken.
Plaats en datum
Ondertekening aanvrager
Ondertekening partner
……………………………...
………………………….
………………………....
11. Bewijsstukken
Belangrijk!
Als u het formulier volledig heeft ingevuld en de gevraagde bewijsstukken bijgevoegd heeft, nemen wij uw aanvraag zo snel
mogelijk in behandeling.
Van welke bewijsstukken moet u een kopie bijvoegen?
x Inkomen: salaris of uitkering: kopie van de salarisstrook of uitkeringsspecificatie. Krijgt u geen specificatie dan een
kopie van een bankafschrift waarop het inkomen staat bijgeschreven.
x Bank-, giro-, spaarrekeningen waarop uw saldo vermeld staat
x Overzicht van de uw schulden en afbetalingen.
x Voorlopige Teruggave 2014 van de belastingdienst.
x Van het meest recente afschrift van de rekening waarvan uw: huur, huurtoeslag, hypotheek, zorgverzekeringspremie,
zorgtoeslag, staat bij- of afgeschreven.
x Van uw bezittingen vermeld onder punt 5 op dit formulier.
x De overige bewijsstukken gevraagd in dit formulier.
Informatie
Heeft u vragen, informeer dan bij de afdeling Werk, inkomen en maatschappelijke ondersteuning
Bezoekadres:
Gebouw WerkState
Trambaan 1a, Heerenveen
Telefoonnummer: 0513-617 617. Bereikbaar van 08.30 – 16.00 uur
Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 13.00 uur.
Postadres:
Postbus 15000
8440 GA Heerenveen