Aanvraagformulier Kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 Inleveren vóór 1 april 2014 bij de afdeling Werk, inkomen en maatschappelijke ondersteuning (WerkState) 1. Persoonlijke gegevens Aanvrager Partner (gehuwd of samenwonend) Naam Adres Postcode + Woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer 2. Soort belasting Voor welke aanslag(en) vraagt u kwijtschelding? Soort belasting Jaar Aanslagnummer 3. Gezinssamenstelling Wilt u hieronder alle andere personen invullen die op uw adres wonen? Voeg zo nodig een bijlage bij. Naam en voorletters Relatie (bijvoorbeeld kind, kostganger, onderhuurder) Geboortedatum 4. Inkomen Wilt u hieronder uw inkomen en/of dat van uw partner invullen? Kruis alle soorten inkomen aan die u en/of uw partner ontvangen. Voeg een bewijsstuk bij. Aanvrager Partner Salaris € ........................................ per week/4 weken/maand Salaris € ......................................... per week/4 weken/maand WW € ........................................ per week/4 weken/maand WW € ......................................... per week/4 weken/maand WWB € ........................................ per week/4 weken/maand WWB € ......................................... per week/4 weken/maand WAO/WIA/WAJONG € ........................................ per week/4 weken/maand WAO/WIA/WAJONG € ......................................... per week/4 weken/maand Alimentatie € ........................................ per week/4 weken/maand Alimentatie € .......................................... per week/4 weken/maand Inkomen uit onderhuur, € ...................................... kamerhuur of kostganger(s) per week/4 weken/maand Inkomen uit onderhuur, € .......................................... kamerhuur of kostganger(s) per week/4 weken/maand Voorlopige Teruggave € ....................................... 2014 belastingdienst, zoals: per maand algemene heffingskorting, alleenstaande ouderkorting € ....................................... Voorlopige Teruggave 2014 belastingdienst, zoals: per maand algemene heffingskorting, alleenstaande ouderkorting Inkomsten uit studiefinanciering Anders, n.l. .................................. 13e maand Heeft u een eigen bedrijf ? € ……………………….. per maand € ....................................... per week/4 weken/maand Inkomsten uit studiefinanciering Anders, n.l. ................................... € ....................................... Nee 13e maand € ……………………….. per maand € ....................................... per week/4 weken/maand € ....................................... Heeft uw partner een eigen bedrijf? Nee Ja, naam bedrijf: Ja, naam bedrijf: ………………………………. ……………………………. 5. Vermogen: saldo op bankrekeningen, bezittingen, spaargeld Wilt u hieronder alle soorten vermogen van u en/of uw partner invullen?Kruis alle soorten vermogen aan die u en/of uw partner hebben. Voeg een bewijsstuk bij. Aanvrager Saldo op bank- of girorekening, spaarrekeningen, spaarloonrekeningen, enzovoort Auto Partner Rekeningnummer: ............................................ Saldo: € ......................................... Saldo op bank- of girorekening, spaarrekeningen, spaarloonrekeningen, enzovoort ............................................ .............................................. Saldo: € ......................................... Saldo: € ........................................... Rekeningnummer: Rekeningnummer: ............................................ .............................................. Saldo € ......................................... Saldo Automerk en Type Automerk en Type ……………………………. ……………………………. Kenteken en bouwjaar ……………………………. Kenteken en bouwjaar € ........................................... ……………………………… Huidige waarde van de auto € …………………………….. Nee Is de auto onmisbaar vanwege invaliditeit? Ja (voeg verklaring specialist of invalidenparkeerkaart bij) Waardepapieren, spaarbrieven, deposito's, aandelen, beleggingen Saldo: € ........................................... Rekeningnummer: € …………………………. Caravan of boot .............................................. Rekeningnummer: Huidige waarde van de auto Is de auto onmisbaar vanwege invaliditeit? Rekeningnummer: Registratienummer: Nee Ja (voeg verklaring specialist of invalidenparkeerkaart bij) Caravan of boot Registratienummer: .............................................. .............................................. Waarde: € ........................................... Waarde: € ............................................. Waarde: € ………………………….. Waardepapieren, spaarbrieven, deposito's, aandelen, beleggingen Waarde: € ……………………………… Eigen, door u en uw eventuele partner, bewoonde woning Aankoopdatum: ....................................................................... WOZ-waarde: € .................................................................... Resterende hypotheekschuld: € .................................................................... Rente per maand: € .................................................................... Ander onroerend goed Aankoopdatum: van u en uw eventuele WOZ-waarde partner, bijvoorbeeld recreatiewoning, tweede woning, bezit in het buitenland, enzovoort Resterende hypotheekschuld: Rente per maand: ....................................................................... € .................................................................... € .................................................................... € .................................................................... 6. Schulden, vorderingen, verplichtingen Wilt u en/of uw partner de onderstaande vragen beantwoorden? Voeg een bewijsstuk bij. Aanvrager Heeft u schulden bij de belastingdienst? Heeft u alimentatieverplichtingen? Heeft u andere betalingsverplichtingen of schulden? Partner Nee Nee Ja Ja Hoogte schuld € ............................................ Hoogte schuld € ............................................ Aflossing per maand € ................................… Aflossing per maand € ..............................… Nee, wilt u verder gaan met de volgende vraag? Nee, wilt u verder gaan met de volgende vraag? Ja, aan: ………………………………… Ja, aan:…………………………………. Nee Nee Ja, bij: Ja, bij: ........................................................ ...................................................... Betaling per maand € .................................... Betaling per maand € ..................................... 7. Wonen, huurtoeslag Wilt u de onderstaande vragen beantwoorden? Voeg een bewijsstuk bij. Wonen u en uw partner in een huurwoning? Hoeveel huur betaalt u? Nee Ja, naam verhuurder: ........................................................................... € .................................. per maand Zijn verwarming- en servicekosten bij de huurprijs inbegrepen? Verwarmingskosten € ..................................... per maand Servicekosten Ontvangt u huurtoeslag? € ..................................... per maand 8. Ziektekostenverzekering Wilt u de onderstaande vragen beantwoorden? Voeg een bewijsstuk bij. Welk bedrag aan premie betaald u per Premie ziektekostenverzekering: maand voor uw ziektekostenverzekering € .................................. per maand Ontvangt u zorgtoeslag? € ................................ per maand Premie ziektekostenverzekering partner: € .............................. per maand € ............................ per maand 9. Toestemming automatische gegevens koppeling De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op kwijtschelding geautomatiseerd vast te stellen. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen; dit wordt dan automatisch toegekend. Bent u het hiermee eens, dan hoeft u verder niets te doen. Bent u het er niet mee eens, dan kunt u hier tegen bezwaar maken door dat hieronder aan te geven: Ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandskoppeling. Als ik een beroep wil doen op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen dan vraag ik dat handmatig aan. 10. Ondertekening Als u de gevraagde inlichtingen niet verstrekt en/of de gevraagde bewijsstukken niet overlegt, kunnen wij het verzoek om kwijtschelding afwijzen. Als u onjuiste inlichtingen verstrekt kan dit tot gevolg hebben dat een besluit tot kwijtschelding wordt ingetrokken. Plaats en datum Ondertekening aanvrager Ondertekening partner ……………………………... …………………………. ……………………….... 11. Bewijsstukken Belangrijk! Als u het formulier volledig heeft ingevuld en de gevraagde bewijsstukken bijgevoegd heeft, nemen wij uw aanvraag zo snel mogelijk in behandeling. Van welke bewijsstukken moet u een kopie bijvoegen? x Inkomen: salaris of uitkering: kopie van de salarisstrook of uitkeringsspecificatie. Krijgt u geen specificatie dan een kopie van een bankafschrift waarop het inkomen staat bijgeschreven. x Bank-, giro-, spaarrekeningen waarop uw saldo vermeld staat x Overzicht van de uw schulden en afbetalingen. x Voorlopige Teruggave 2014 van de belastingdienst. x Van het meest recente afschrift van de rekening waarvan uw: huur, huurtoeslag, hypotheek, zorgverzekeringspremie, zorgtoeslag, staat bij- of afgeschreven. x Van uw bezittingen vermeld onder punt 5 op dit formulier. x De overige bewijsstukken gevraagd in dit formulier. Informatie Heeft u vragen, informeer dan bij de afdeling Werk, inkomen en maatschappelijke ondersteuning Bezoekadres: Gebouw WerkState Trambaan 1a, Heerenveen Telefoonnummer: 0513-617 617. Bereikbaar van 08.30 – 16.00 uur Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 13.00 uur. Postadres: Postbus 15000 8440 GA Heerenveen
© Copyright 2024 ExpyDoc
