verzoek om kwijtschelding ondernemers

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING ONDERNEMERS
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER
Naam
Subjectnummer
Adres
Postcode
Plaats
BSN
E-mail/telenr.
Geboortedatum
Bedrijfsnaam:
KVK nummer:
gescheiden/samenwonend/alleenwonend/alleenstaande
A. Bent u: gehuwd/ongehuwd/gescheiden/duurzaam gescheiden/samenwonend/alleenwonend/
nwonend/alleenwonend/alleenstaande ouder*
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
B. Leefsituatie:
Leefsituatie: Vul de gegevens in van alle personen die op uw huidige adres staan ingeschreven
Naam en voorletter(s)
BSN
Geboortedatum M/V
Leeftijd
Echtgeno(o)t(e), partner, kind, huisgenoot
1.
2.
3.
4.
2. AANSLAG(EN)
Voor welke aanslag(en) verzoekt u om kwijtschelding? Alleen privéaanslagen.
Aanslagnummer
Jaar
Bedrag
€
€
3.BEZITTINGEN
3.BEZITTINGEN EN VERMOGEN (zakelijk en privé)
A. Rekeningen
Rekeningen en spaartegoeden (ook eventuele aandelen, effectenrekeningen, levensverzekeringen)
U zelf
Saldo
Echtgeno(o)t(e)/
Saldo
samenwonende partner
Rekeningnummer
€
€
Rekeningnummer
€
€
Spaarrekening
€
€
Spaarrekening
€
€
Anders…………
€
•
Per rekening een kopie van het laatste afschrift inclusief saldo en datum bijvoegen
€
Indien sprake is van een bedrag ontvangen inzake PGB een kopie van bewijsstuk toekenning PGB meesturen.
□ nee □ ja
B. Bent u en/of uw partner eigenaar van een woning of ander onroerende zaak?
Huidige verkoopprijs (vrije verkoopwaarde)
€
Wat is de WOZ-waarde?
€
Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment?
€
Bedrag van de erfpacht per jaar?
€
Bedrag hypotheekrente (niet de aflossing) per mnd?
•
€
Voeg een bewijs van de hypotheekschuld en betaalde rente
□ nee □ ja
C. Bent u en/of uw partner in het bezit van een auto/motor/caravan/aanhanger?
auto/motor/caravan/aanhanger?
U zelf
Echtgen(o)t(e)/ samenwonende
partner
€
€
Auto- Motormerk en type
Kenteken en Bouwjaar
Kilometerstand van het (de) voertuig(en)
Huidige waarde(s) van het (de)
voertuig(en)
Aankoopsom en aankoopdatum
€
•
Kopie van het kentekenbewijs deel 1A en 1B bijvoegen.
€
□ nee □ ja
Is de auto onmisbaar in verband met invaliditeit?
Zo ja, dan dient u een kopie van één van de hieronder vermelde gegevens aan te leveren:
Een gehandicapten parkeerkaart; een verklaring van een vertrouwensarts die niet de huisarts of behandelend specialist is;
een beschikking WMO (via sociale zaken) van een volledig toegekende vergoeding voor het gebruik van een eigen auto.
□ nee □ ja,
Heeft u en/of uw partner andere waardevolle bezittingen?
Waarde €
Onder waardevolle bezittingen wordt bijvoorbeeld verstaan antiek, waardepapieren of boot.
U dient hier ook het bezit van een woning(of ander object) in het buitenland te vermelden.
•
Voeg een specificatie van uw overige bezittingen.
4. INKOMEN
A. Inkomsten uit omzet, loon, uitkering, pensioen en/of studiefinanciering van u en/of uw partner
Naam werkgever/uitkerende
U zelf
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende Per
instantie/onderneming
partner
•
•
•
€
€
maand/4 wkn/week
€
€
maand/4 wkn/week
€
€
maand/4 wkn/week
€
€
maand/4 wkn/week
€
€
maand/4 wkn/week
Voeg een kopie van loonstrook, uitkeringsstrook, specificatie duo-ib groep, pensioen bij. Géén jaaropgave.
Indien u onregelmatige inkomen heeft, dan loonstroken bijvoegen van de laatste 3 maanden. Géén jaaropgave.
Voeg een kopie van de IB60 verklaring van de belastingdienst van het desbetreffende jaar toe (winst uit
onderneming wordt als inkomen gezien).
B. Vakantiegeld
Vakantiegeld over de hierboven genoemde inkomsten
Naam werkgever en/of uitkerende
U zelf
instantie
•
Echtgeno(o)t(e)/samenwonende
partner
Per
€
€
jaar/maand/week
€
€
jaar/maand/week
€
€
jaar/maand/week
€
jaar/maand/week
€
Voeg een bewijsstuk bij van het vakantiegeld.
C. Heffingskorting/voorlopige
Heffingskorting/voorlopige teruggaaf belastingdienst
Soort heffingskorting/voorlopige teruggaaf
Bedrag van uzelf
€
•
Bedrag van uw partner
jaar/maand
€
jaar/maand
Voeg een kopie bij van de beschikking van de belastingdienst (voor- en achterkant!)
Bedrag van uzelf
□ nee □ ja
Bedrag van uw partner
€
€
D. Ontvangt u en/o
en/of
/of uw partner alimentatie?
Te ontvangen alimentatie voor uw kind(eren)
jaar/maand
jaar/maand
Te ontvangen alimentatie voor uzelf
€
jaar/maand
€
jaar/maand
• Voeg een afschrift van het echtscheidingsconvenant of een rekening met daarop de bijschrijving van de alimentatie.
E. Overige inkomsten
Bedrag van uzelf
Bedrag van uw partner
Ouderbijdrage
€
jaar/maand
€
jaar/maand
Kamerverhuur
€
jaar/maand
€
jaar/maand
Kostgangers
€
jaar/maand
e
Overige inkomsten (bijvoorbeeld overwerk, 13
maand, rente)
€
jaar/maand
•
Voeg een afschrift van uw rekening bij met daarop de bijschrijving
€
jaar/maand
€
jaar/maand
5. WOONLASTEN
□ nee □ ja
Heeft u en/of uw partner een huurwoning?
Hoe hoog is de kale maandhuur van uw woning? (rekenhuur)
€
Wat ontvangt u aan huurtoeslag per maand
€
•
voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie.
•
Voeg een kopie bij van de beschikking huurtoeslag van de belastingdienst bij (voor- en achterkant).
6. ZIEKTEKOSTEN
Betaalde premie
Bedrag van uzelf
Bedrag van partner
€
€
jaar/maand
Ontvangen zorgtoeslag
€
jaar/maand
€
•
Voeg een kopie bij van het laatste bankafschrift waarop de premie is afgeschreven.
•
Voeg een kopie bij van de beschikking zorgtoeslag van de belastingdienst (voor- en achterkant).
jaar/maand
jaar/maand
7. OVERIGE UITGAVEN
A. Kosten Kinderopvang
Bedrag van uzelf
Bedrag van uw partner
Kosten van geregistreerde kinderopvang
€
maand
€
maand
Ontvangen kinderopvangtoeslag
Tegemoetkoming kosten kinderopvang van
werkgever, gemeente, UWV…
€
maand
€
maand
€
maand
€
maand
Bovenstaande aftrek is alleen van toepassing als het een geregistreerd kindercentrum of geregistreerde voorziening voor
gastouderopvang (door tussenkomst van een geregistreerd gastouderbureau) betreft.
•
Voeg een kopie bij van de beschikking van de Belastingdienst (voor – en achterkant), de factuur van de
maandelijkse kinderopvangkosten, en eventueel de tegemoetkoming van de kosten.
B. Heeft u en/of uw partner alimentatieverplichtingen?
Bedrag van uzelf
□ nee
Bedrag van partner
Te betalen alimentatie voor uw kind(eren)
€
€
jaar/maand
□ ja
jaar/maand
Te betalen alimentatie voor uw ex-partner
€
jaar/maand
€
jaar/maand
•
Voeg een afschrift van het echtscheidingsconvenant of uw rekening bij met daarop de afschrijving
C. Aflossing Schulden
Bedrag van uzelf
Bedrag van partner
Terug te betalen Huurtoeslag
€
maand
€
maand
Terug te betalen Zorgtoeslag
€
maand
€
maand
Terug te betalen Kindgebonden budget
€
maand
€
maand
Terug te betalen Kinderopvangtoeslag
€
maand
€
•
Voeg een kopie bij van de aanslag van de belastingdienst en een bewijs van de aflossing.
maand
8. TENSLOTTE
Tot er een beslissing is genomen op uw verzoek heeft u uitstel van betaling. Indien u niet voor kwijtschelding in aanmerking komt of
indien er op de aanslag nog een te betalen bedrag overblijft dient u dit, binnen 14 dagen na ontvangst van de beschikking, over te
maken op IBAN NL96BNGH0285145355 ten name van de BSGR te Leiden onder vermelding van het aanslagnummer.
Indien u nadere toelichting wilt geven op de verstrekte gegevens, dan kunt u de ruimte hieronder gebruiken:
9. ONDERTEKENING
Naam gemachtigde:
□ nee □ ja
_____________________________________________
Adres en telefoon van de gemachtigde:
_____________________________________________
Is dit formulier door een gemachtigde ingevuld?
Het niet (volledig) verstrekken van de gevraagde gegevens of het niet overleggen van de gevraagde dan wel
nader te vragen bewijsstukken heeft tot gevolg dat uw verzoek om die reden wordt afgewezen. Het opzettelijk
verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het
kwijtgescholden bedrag. Wij kunnen de juistheid van de door u verstrekte gegevens controleren bij de
Belastingdienst en diverse uitkerende instanties.
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld, stellig en zonder voorbehoud.
Datum _____________________________ Handtekening ________________
Aantal bijlagen _______
Als u een KOPIE van ALLE gevraagde bewijsstukken heeft bijgevoegd, kunt u het formulier opsturen aan:
Belastingsamenwerking Gouwe-Rijnland (BSGR)
Postbus 1141
2302 BC Leiden

Download Report