Dossiernummer: Datum van binnenkomst: Aanvraag asbestverwijdering (Bouwverordening, artikel 8.2.1.) Aanvraag voor toestemming voor het verwijderen van astbesthoudende materialen uit/van het hierna te noemen bouwwerk Graag even uw aandacht voor het volgende: U kunt dit formulier invullen door op het veld te klikken of de tabtoets te gebruiken en dan de gevraagde gegevens te typen. U kunt het formulier in Adobe Reader versie 7 of 8 opslaan en eventueel op een later moment aanvullen. In oudere versies van de Adobe Reader kunt u het formulier niet opslaan. Als u het formulier geheel hebt ingevuld, klikt u op de afdrukknop en volgt de verdere instructies. Het is niet toegestaan om het bestand als bijlage bij een e-mail aan de gemeente terug te zenden. Heeft u vragen over dit formulier? Dan kunt u bellen met 14 058. 1 Aanvrager Burgerservicenummer Naam Adres Postcode en plaats werk Telefoon privé fax 2 Bouwwerk Straat en nummer Postcode en plaats Bestemming Is uw pand een rijks- of gemeentelijk monument? Ja Nee Valt uw pand binnen het beschermd stadsgezicht? Ja Nee 3 Verdere gegevens Het betreft een woning(onderdeel) ja Nee De ruimte waar gesloopt wordt, is als woononderdeel en niet bedrijfsmatig in gebruik De totale hoeveelheid sloopafval is minder dan 10 m3 ja ja Nee Nee De totale hoeveelheid asbesthoudend materiaal is minder dan 35 m2 ja Nee Het betreft hechtgebonden asbest, klik A of B aan: A: geschroefde asbesthoudende platen B: niet-gelijmde asbesthoudende vloertegels/vloerbedekking Wanneer u een van de vragen met nee heeft beantwoord is een melding niet van toepassing en dient u voor de werkzaamheden een sloopvergunning aan te vragen. Datum Formulier afdrukken Het afgedrukte formulier ondertekenen en via de post verzenden naar: Gemeente Leeuwarden, Frontoffice, Postbus 21000, 8900 JA Leeuwarden Indien tijdens een controle blijkt dat de melding is geaccepteerd op de door u verstrekte onjuiste informatie, kunnen wij handhavend optreden. U dient dan alsnog een sloopvergunning aan te vragen. Handtekening van genoemde onder 1: 346