INSCHRIJFFORMULIER Onderwatersport vereniging Hi-dive [email protected] Korte Schaft 23G, 3991 AT Houten De ondergetekende wil zich inschrijven als lid van Onderwatersport vereniging Hi-dive te Houten. Het lidmaatschap wordt aangegaan tot wederopzegging. Opzegging schriftelijk, uiterlijk voor 1 augustus van een nieuw verenigingsjaar. Hij / zij geeft zich op voor: _________________________________ (vul in: snorkelen / jeugdpersluchtduiken / juniorpersluchtduiken / trimzwemmen / NOB duikopleiding 1*junior / 1* / 2* / 3* / Duikteam Hi-dive *) Voornaam :_________________________________ Achternaam :_________________________________ Adres :_________________________________ Postcode / woonplaats :________ / _______________________ Geboorte datum :_________________________________ Telefoon nr. in geval van nood :_________________________________ Mobiel telefoonnummer :_________________________________ Email adres :_________________________________ Hij / zij heeft kennis genomen van het huishoudelijk reglement, de statuten en het kostenoverzicht (te vinden op de site www.hi-dive.nl) Bij het inschrijfformulier behoren de volgende bijlagen: Ja of nee invullen _______________ _______________ _______________ medische verklaring medische keuring kopie brevet Ik heb de inhoud van dit document gelezen en begrepen: Datum:________________ Naam:_________________________ **) *) maak een keuze uit de mogelijkheden en vul in **) voor een minderjarige handtekening van ouder / verzorger In te vullen door Hi-dive naam Bijlagen compleet en akkoord (ja/nee) Inschrijving d.d. Inschr. NOB d.d. Geplaatst in groep inschrijfformulier v1.2.docx