Wijkverpleging Kwartaal ontmoeting IVVU 27 mei 2014 Hillie Beumer Herma Oosterom Onderwerpen • • • • • • • Zvw en zorgverzekeraars Transformatie van de eerste lijn Aanspraak Wijkverpleging Toegang/overgangsregime Bekostiging (vanaf 2016 + transitieperiode) Inkoop wijkverpleging Mogelijke positionering 2 Zvw en zorgverzekeraars 3 Zvw en zorgverzekeraars • Zvw is verplichte ziektekostenverzekering • Zorgverzekeraars zijn uitvoerders van de Zvw • Concurrentie m.b.v. verschillende labels voor de verkoop/verzekeringsmarkt en inkoop/inkoopmarkt • Aanvullende polissen • Service 4 Zorgverzekeraars 5 Marktaandelen zorgverzekeraars 6 Verzekeringsmarkt • • • • • • • Zorgverzekering is een schadeverzekering Acceptatieplicht van verzekerden voor Zvw - risicoverevening Zorgplicht jegens zijn verzekerden: - Zorg contracteren bij zorgaanbieders - Niet-gecontracteerde zorg: recht op vergoeding Naturapolis Restitutiepolis Combinatiepolis Verzekerden kunnen jaarlijks wisselen 7 Inkoopmarkt • • • • Zorgverzekeraars vallen onder Mededingingswet Geen aanbestedingsplicht Contracteervrijheid => selectieve inkoop Inkoopmodellen: - representatie - volgmodel - rechtstreekse inkoop 8 Inkoopmarkt • • • • • Contracten voor 19 november over jaar t-1 rond Landelijk budget WMG-overeenkomst Géén herschikking Zelf monitoren productrealisatie en signalering 9 Transformatie van de eerste lijn 10 Transformatie van de eerste lijn • Groeiende zorgvraag (met name ouderen, chronisch zieken, ggz) en stijgende uitgaven voor de zorg • Sturing op vermindering van kosten door substitutie vanuit de tweede lijn • Versterking en andere organisatie van de eerste lijn noodzakelijk 11 Transformatie van de eerste lijn • Stimuleren zelf- en samenredzaamheid, ontzorgen en ‘gepast zorggebruik’ • Op zoek naar het realiseren van een samenhangend pakket aan voorzieningen • Monodisciplinaire zorgverleners -> professioneel aangestuurde samenwerkingsverbanden • Gerichtheid op inzichtelijk maken van uitkomsten • Gebaseerd op de populatie (analyse wijk/regio) 12 13 De aanspraak Wijkverpleging 14 Aanspraak wijkverpleging Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: • verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop • niet gepaard gaat met verblijf • geen kraamzorg betreft 15 Aanspraak wijkverpleging Onder deze zorg valt niet verzorging aan verzekerden tot 18 jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: • sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of • 24 p/d zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen 16 Betekenis aanspraak (1) • ‘Verpleegkundige functie’: alle ‘verpleging en verzorging’ die in de wijk wordt geleverd (ook MSVT) • Ruime en integrale aanspraak - > directe zorgverlening -> coördineren, signaleren, coachen, preventie, instructie mantelzorgers, casemanagement, etc. • ‘Verpleegkundige functie’ -> basispakket Zvw 17 Betekenis aanspraak (2) • Zorg die ‘verband houdt met de geneeskundige zorg in de eerste of tweede lijn, of een hoog risico hierop’: -> ‘hoog risico hierop’: basis voor ADL activiteiten • Verpleegkundige functie vertegenwoordigd in het sociaal wijkteam 18 Betekenis aanspraak (3) • Geboden worden bij mensen die zelfstandig wonen in het (oorspronkelijke) huis • Geboden worden binnen een setting van geclusterde (huur/koop) woningen (aanleunwoningen) 19 Betekenis aanspraak (4) • Wanneer de behoefte aan verzorging in verlengde ligt van begeleiding (VG, ZG, GGZ) -> Wmo • Verzorging < 18 jaar -> Jeugdwet; met uitzondering van de intensieve kindzorg 20 Betekenis aanspraak (5) • De verzekeraar vertaalt de ‘te verzekeren prestaties’ in ‘verzekerde prestaties’ -> polis • Standaard- en richtlijnontwikkeling ligt (mede) aan de basis van het professioneel handelen • Zorg kan door verschillende beroepsgroepen worden geleverd; verzekeraar -> polis 21 De wijkverpleegkundige functie • De wijkverpleegkundige functie: -> betreft dus het brede arsenaal van verpleegkundig en verzorgend handelen -> wordt inhoudelijk voor een belangrijk deel bepaald door de beroepsgroep (i.s.m. partijen) en keuzes die de zorgverzekeraar maakt -> kent een eigenstandige positie naast de huisarts -> is vertegenwoordigd in het sociaal wijkteam 22 De toegang tot de wijkverpleging 23 Toegang • • • Geen indicatie door CIZ Verpleegkundige bepaalt behoefte aan verpleging en verzorging naar aard, inhoud en omvang -> verpleegkundige diagnose Medische diagnose voorbehouden aan ‘arts’ -> hoeft niet vooraf te gaan aan de verpleegkundige diagnose 24 Toegang • • • • • • Ontwikkeling ‘indicatie-instrument’ door V&VN ActiZ direct betrokken Uiterlijk 1 juni a.s. opleveren aan VWS Na juni testen en bijscholen (wijk)verpleegkundigen Vanaf 1 januari 2015 operationeel Doorontwikkeling vanaf 1 januari 2015 25 Indicatie instrument (concept) Normerend kader met keuze voor instrumentarium • Indiceren en organiseren van zorg vindt plaats op basis van professionele autonomie • Indiceren en organiseren van zorg door een bachelor of master opgeleide verpleegkundige • Indiceren en organiseren van zorg is gericht op versterking van eigen regie en zelfredzaamheid van cliënt en cliëntsysteem 26 Indicatie instrument (concept) • Besluitvorming rond indiceren en organiseren van zorg vindt plaats op basis van het verpleegkundig proces • Verslaglegging rondom indiceren en organiseren van zorg voldoet aan de beroepsrichtlijn voor verslaglegging • Overdracht van zorg voldoet aan de beroepsstandaard voor verpleegkundige overdracht 27 Overgang cliënten 2014 - 2015 • Verzekeraars beschouwen cliënten die op 31/12/2014 een geldig indicatiebesluit voor verpleging of persoonlijke verzorging hebben als zijnde in het bezit van een geldige ‘verwijzing’ voor wijkverpleging binnen de Zvw • Financiële taakstelling: zorgaanbieders -> andere invulling geven aan de zorg • ActiZ -> juridisch advies (wat en hoe) 28 Bekostiging vanaf 2016 29 Nieuw bekostigingsmodel 2016 e.v. (hybride model) • • • De beschikbaarheid van de wijkverpleegkundige, de signalerende functie en preventieve activiteiten worden vergoed via populatiebekostiging (segment 1). Er vindt bekostiging plaats van een aantal integrale prestaties op basis van een aantal gemiddelde tarieven voor groepen cliënten en op basis van de voor de groep specifieke kenmerken (segment 2). Er vindt bekostiging plaats op basis van uitkomsten van de geleverde zorg (segment 3). 30 31 De transitieperiode 32 Bekostiging transitieperiode • • Bekostiging met behulp van transitiemodel Overzetten bestaande prestaties naar Zvw - vereenvoudiging persoonlijke verzorging & verpleging - prestatie ‘niet toewijsbare zorg’ (wijkgericht werken) - ontwikkeling overige prestaties, bijvoorbeeld: palliatief terminale zorg, ketenzorg dementie, intensieve kindzorg, etc. 33 Bekostiging transitieperiode Ook PGB in Zvw • Intensieve kindzorg • Verzekerden, die: - langdurig op wijkverpleging zijn aangewezen en waarbij functiebeperkingen niet zijn veroorzaakt door normale ouderdomsprocessen - PGB op verantwoorde wijze kunnen uitvoeren - keuze kunnen maken t.a.v. werkgeverschap 34 Transitieperiode • • • Minimaal 1 jaar -> 1 maart 2015 go/no go moment Beheersbaarheid macrobudget - financiële taakstelling (ruim 400 miljoen) - intentie taakstelling realiseren via reduceren volume - macro beheersinstrument (MBI) - vooraf afspraken over budget per aanbieder door verzekeraar Bevoorschotting 35 Inkoop wijkverpleging 2015 (voorlopig) • Naar verwachting: beleidsarm • Op basis van representatie - eerste representant: huidige zorgkantoor - tweede representant: de marktleider van de zorgkantoorregio - eventuele derde representant: vrije inschrijving • Onderscheid tussen inkoop ‘cliëntgebonden zorg’ en ‘niet toewijsbare zorg’ 36 • Zorgplan = realisatie Niet toewijsbare zorg (voorlopig) • In 2015: maximaal € 40 miljoen beschikbaar • ‘niet toewijsbare zorg’: afspraken tussen verzekeraars en gemeenten -> inkoopvoorwaarden van verzekeraars • Scharnierpunt afspraken: de Wmo regio • Intentie verzekeraars: bij één of enkele aanbieders in een regio inkopen 37 Afspraken samenwerking verzekeraars en gemeenten (concept) • • • • Positionering van de wijkverpleegkundige Signalering Behoeftebepaling en mandaat Coördinatie van multidisciplinaire zorg en ondersteuning • Middelen en capaciteit niet toewijsbare zorg • Informatie en kennisdeling 38 Mogelijke positionering 39 40 41 Nog meer vragen? • www.actiz.nl • Ledendeel onder ‘wijkverpleging’ • Abonneer u op de nieuwsbrief wijkverpleging 42
© Copyright 2024 ExpyDoc
