Pakketmaatregel 2015 vaststelling regeling

Circulaire
Aan de directies van de zorgverzekeraars
Sparrenheuvel 16
Postbus 520
3700 AM ZEIST
Telefoon (030) 698 89 11
Telefax (030) 698 83 33
E-mail [email protected]
Contactpersoon
mr. J.J.J. Veerkamp
Doorkiesnummer
Ons kenmerk
Datum
Onderwerp
ZN-14-178-jvee1
12 augustus 2014
informatie over pakketmaatregelen Zvw 2015
Geachte dames, heren,
De minister van VWS heeft recent via een aantal documenten bekend gemaakt
welke wijzigingen zij van plan is per 1 januari 2015 door te voeren in de
aanspraken die verzekerden op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw)
hebben.
Voor het merendeel betreft het wijzigingen waarvan reeds bekend was dat
deze in principe zouden plaatsvinden, en waarover eerder met de Tweede
Kamer der Staten-Generaal overeenstemming was bereikt. De wijzigingen zijn
bekend gemaakt via de brief van de minister van VWS aan de Voorzitter van
de Tweede Kamer (zie bijlage 1 ) en via de toezending van het ontwerp-besluit
tot wijziging van het Besluit zorgverzekering (bijlage 2). Dit ontwerp-besluit is in
het kader van de zgn. voorhang-procedure ter kennis van het parlement
gebracht, voordat het ter advisering aan de Raad van State wordt voorgelegd.
De maatregelen die in beide documenten per 1 januari 2015 worden genoemd,
zijn de uitbreiding van de aanspraken op grond van de Zvw als gevolg van het
in gang gezette traject herziening langdurige zorg. In het ontwerp-besluit tot
aanpassing van het Besluit zorgverzekering zullen de verschillende wijzigingen
wettelijke grondslag krijgen. Het betreft:
- de zorg aan zintuiglijk gehandicapten.Tot op heden maakt deze zorg ten
dele deel uit van de AWBZ en ten dele al van de Zvw. Dit geldt ook voor
zintuiglijk gehandicapten, jonger dan 18 jaar.
- Opneming van de aanspraak op verpleging en verzorging zonder verblijf in
de aanspraken Zvw. In het Ontwerp Besluit zorgverzekering wordt dit
eveneens formeel geregeld, in de artikelsgewijze toelichting wordt
aangegeven welke voorwaarden aan het ontvangen van deze zorg
Om te voldoen aan de EG-Groepsvrijstellingsverordening wijst Zorgverzekeraars Nederland erop dat
in circulaires vermelde adviezen geen bindend karakter hebben.
kunnen worden gesteld. Deze zorg zal niet ten laste van het verplicht
eigen risico worden gebracht.
-
Aanspraak op intramurale geestelijke gezondheidszorg gedurende het
tweede en derde jaar na aanvang van opname en behandeling. Deze
maakt thans deel uit van de aanspraken op grond van de AWBZ. Bij het
overleg tussen minister en Tweede Kamer in juni 2014 is door de minister
toegezegd dat er een zgn. ingroeiregeling zal komen voor personen die op
dit moment al intramurale GGZ-zorg ten laste van de AWBZ ontvangen: zij
gaan per 1 januari 2015 niet “terug” naar een behandeling ten laste van de
Zvw, deze zorg komt na 1 januari 2015 ten laste van de Wet langdurige
zorg (Wlz). Deze ingroeiregeling wordt niet opgenomen in het ontwerpbesluit tot wijziging van het Besluit zorgverzekering, maar in het
wetsontwerp Wlz. Als gevolg van de inwerkingtreding van de Jeugdwet
per 1 januari 2015 wordt de jeugd-ggz naar deze wet overgeheveld, en is
deze niet langer onderdeel van Zvw en (voor zover van toepassing) de
AWBZ.
-
De zorg aan verstandelijk gehandicapten wordt als gevolg van de
inwerkingtreding van de Jeugdwet eveneens overgeheveld van AWBZ
naar de Jeugdwet. Dit laatste leidt niet tot aanpassing van het Besluit
zorgverzekering omdat deze aanspraak op dit moment niet en evenmin
vanaf 2015 deel uitmaakt van de aanspraken op grond van de Zvw.
Andere wijzigingen die ook in het ontwerp-Besluit tot wijziging van het Besluit
zorgverzekering zijn opgenomen:
-
Voorwaardelijke toelating hulpmiddelen.
Het Besluit zorgverzekering zal zo worden gewijzigd dat een
voorwaardelijke toelating van extramurale hulpmiddelen mogelijk wordt,
concrete plannen om dit daadwerkelijk per 1 januari 2015 te doen zijn er
echter nog niet.
-
Vergoeding prenatale testen
Deze wijziging is reeds onder uw aandacht gebracht door middel van
ZN—circulaire
http://dws1/decosweb/aspx/item.aspx?I=26A9C29782744B4897171C9F5
9881DAD met bijlagen. Zoals u hierin kunt nalezen, komt het er op neer
dat de aanspraak voor vrouwen van 36 jaar en ouder die tot op heden op
grond van leeftijd zonder meer recht hebben op prenatale screening, in de
toekomst net als vrouwen jonger dan 36 jaar alleen recht houden op
vergoeding ervan als zij eerst een zgn. combinatietest met positieve
uitslag hebben ondergaan. In de gepresenteerde aanpassing zal deze
wijziging in de aanspraak hiermee wettelijke grondslag krijgen. Een
uitgebreide toelichting treft u in het betreffende ontwerp-besluit aan.
-
Reiskosten donor
Degene die bij leven een orgaan doneert heeft per 1 januari 2015
rechtstreeks aanspraak op vergoeding van de reiskosten door de eigen
zorgverzekeraar, en hoeft deze niet langer te claimen bij de
2
Om te voldoen aan de EG-Groepsvrijstellingsverordening wijst Zorgverzekeraars Nederland erop dat
in circulaires vermelde adviezen geen bindend karakter hebben.
zorgverzekeraar van de beoogde ontvanger van het donororgaan. Deze
wijziging vloeit voort uit een eerdere toezegging van de minister aan de
Tweede Kamer. De betreffende vergoeding van kosten komt niet ten laste
van het verplicht eigen risico.
-
Geriatrische revalidatie
De voorwaarde met betrekking tot geriatrische revalidatie wordt in die zin
aangepast dat een patiënt die in eerste instantie afziet van geriatrische
revalidatie aansluitend aan opname en behandeling het ziekenhuis, maar
binnen een week terugkomt op deze keuze, deze alsnog kan ontvangen.
Zoals in de toelichting is aangegeven, hebben spijtoptanten tot op heden
deze mogelijkheid niet.
Verder heeft de minister bij het eerder genoemde overleg met de Tweede
Kamer toegezegd dat er ook een aanspraak op geriatrische revalidatie
gecreëerd zal worden zonder dat er sprake is geweest van een
ziekenhuisopname direct voorafgaande dan wel met maximaal een week
na beëindiging ervan. Het Zorginstituut Nederland had eerder een advies
in deze zin aan de minister uitgebracht. Het ontwerp-besluit zal alsnog in
deze zin worden aangepast, zoals blijkt uit de brief van de minister aan de
Tweede Kamer (bijlage 3).
-
Vervallen van de aanspraak dyslexie, omdat ook deze als gevolg van de
inwerkingtreding van de Jeugdwet, wordt overgeheveld van Zvw naar
Jeugdwet.
Overgangsrecht
De overheveling van de aanspraak op zorg aan zintuiglijk gehandicapten, van
de aanspraak op intramurale geestelijke gezondheidszorg gedurende het
tweede en derde jaar na aanvang opname en behandeling, en de
overheveling van de zorg aan diverse groepen jeugdigen op grond van de
Jeugdwet heeft ook gevolgen voor de aanspraak van al die verzekerden die
thans reeds hulp ontvangen.
Zoals aangegeven in de memorie van toelichting op het ontwerpwijzigingsbesluit Besluit zorgverzekering zijn met ZN de volgende afspraken
gemaakt:
 degenen die op 31 december 2015 in het bezit zijn van een geldig
indicatiebesluit, kunnen beschouwd worden als verzekerden in het
bezit van de vereiste verwijzing voor die zorg die is overgeheveld van
AWBZ naar de Zvw-verzekering.
 Specifiek voor de zintuiglijk gehandicapten is bepaald dat in het
overgangsjaar de AWBZ prestaties worden overgenomen door de
zorgverzekeraars. Degenen die op 31 december 2014 zorg ontvangen
van een bepaalde zorgverlener, kunnen deze zorg in 2015 blijven
ontvangen, ook als de zorgverzekeraar met deze zorgverlener geen
contractuele relatie heeft, en zonder dat de betreffende verzekeraar op
grond van artikel 13 Zvw slechts een deel van de kosten van de zorg
zal vergoeden.
 GGZ-dbc’s in relatie tot zorg die per 1 januari 2015 onder de Jeugdwet
valt:
3
Om te voldoen aan de EG-Groepsvrijstellingsverordening wijst Zorgverzekeraars Nederland erop dat
in circulaires vermelde adviezen geen bindend karakter hebben.
Zorgverzekeraars zijn verplicht om alle in 2014 geopende DBC’s in
ieder geval af te sluiten op 31 december 2014. Dit vloeit voor uit de
Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ (een
algemeen verbindend voorschrift van de NZa), gebaseerd op o.m. de
artikelen 36 en 37 van de Wet marktordening gezondheidszorg. In die
nadere regeling is namelijk bepaald dat het eerder genoemde
document “Spelregels DBC-registratie GGZ 2013” niet alleen regels
bevat omtrent het openen, typeren, registreren en sluiten van DBC’s,
maar ook dat het integraal onderdeel uitmaakt van de Regeling
Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ. In de Spelregels
DBC-registratie GGZ 2013 staat als een van de afsluitredenen
vermeld:
“Een DBC sluiten in geval van een administratieve verandering
Als er sprake is van een andere bekostigingssystematiek, moet de
behandelaar de DBC sluiten.”
Deze afsluitreden wordt thans gebruikt als de patiënt van de Zvw naar
de AWBZ overgaat, en daarmee is het ook logisch als deze
afsluitreden wordt gebruikt als de patiënt van de Zvw naar de Jeugdwet
gaat, omdat op het moment dat gemeenten verantwoordelijk worden
voor de jeugd GGZ, daarmee de aanspraak van deze vorm van zorg in
de Zvw vervalt.

Omdat voor dyslexiezorg ook de DBC-systematiek GGZ van
toepassing is, geldt het bovenstaande mutatis mutandis ook voor
dyslexiezorg.

In bijlage 4 treft u ter toelichting de overgangsbepaling in de Jeugdwet
voor GGZ-zorg aan voor die verzekerden die bij de overheveling al in
behandeling zijn.
Overige aandachtspunten
-
De opname van verpleging en verzorging zonder verblijf in de Zvw heeft
gevolgen voor de thans bestaande omschrijving in het Besluit
zorgverzekering rond diverse vormen van zorg waar verpleging deel van
uitmaakt, zoals bij voorbeeld kraamzorg. In het ontwerp-besluit en
toelichting wordt hier nader op ingegaan.
-
De aanspraak op verpleging en verzorging kan onder bepaalde
voorwaarden eveneens via een PGB gefinancierd worden. Daartoe wordt
in het wetsvoorstel 33362 (waarin onder meer de wijziging van artikel 13
Zvw wordt geregeld) alsnog een nieuw artikel 13 a in de Zvw wordt
opgenomen dat per 1 januari 2015 in werking treedt (zie bijlage 5). Zoals
blijkt uit de bij het wetsvoorstel gevoegde toelichting, wordt er van
uitgegaan dat zorgverzekeraars in hun polis deze aanspraak op een pgb
ten behoeve van verpleging en verzorging opnemen, en de
voorwaarden//criteria waaraan moet worden voldaan. De administratieve
uitwerking daarvan kan in een reglement worden geregeld. Aan een opzet
van een modelreglement wordt op dit moment, zorgverzekeraars zijn
hierbij betrokken via de werkgroep PGB in de Zvw.
4
Om te voldoen aan de EG-Groepsvrijstellingsverordening wijst Zorgverzekeraars Nederland erop dat
in circulaires vermelde adviezen geen bindend karakter hebben.
Met betrekking tot het nieuwe wetsartikel 13 a Zvw moet nog wel het
voorbehoud worden gemaakt dat de wetswijziging nog door de Eerste
Kamer moet worden gefiatteerd. Problemen worden hierbij echter niet
verwacht, gelet op alle eerder gemaakte afspraken.
-
De beoogde wijziging van artikel 13 Zvw heeft voor het eerst effect op de
polisvoorwaarden per 1 januari 2016. Gelet op het voorbereidingstraject
dat daarbij moet worden doorlopen in de loop van 2015, krijgt deze
bepaling ook een datum van inwerkingtreding die dat voorbereidingstraject
mogelijk moet maken. De vermoedelijke datum van inwerkingtreding is
met het oog hierop vermoedelijk toch ook 1 januari 2015.
-
In het overleg tussen zorgverzekeraars enerzijds en VWS anderzijds is
uitgebreid stil gestaan bij de wens van de Tweede Kamer dat
zorgverzekeraars bij het bepalen van de mate waarin een verzekerde
aanspraak kan maken op verpleging en verzorging (wijkverpleging)
overleg moeten voeren en afspraken moeten maken met alle gemeenten.
Een advies hoe een en ander in de polistekst moet worden opgenomen
kan thans nog niet worden gegeven, hierover wordt nog nader overleg
gevoerd met Nza en VWS.
-
Overgangsrecht PGB Verpleging en Verzorging
In aansluiting op wat eerder in deze brief is genoemd is via het convenant
tussen partijen afgesproken dat de verzekerde die op 31 december 2014
een geldig indicatiebesluit heeft voor de AWBZ-aanspraak verpleging en
verzorging, en daarmee bovendien zorg inkopen met een pgb, per 1
januari 2015 een recht op een Zvw-pgb krijgen, zolang de indicatie duurt,
maar uiterlijk tot 1 januari 2016.
-
Kortdurend eerstelijns verblijf
Via een brief van 30 juni jl. (zie bijlage 6) aan de voorzitter van de Tweede
Kamer is door de minister bekend gemaakt dat er een aparte voorziening
wordt gecreëerd voor personen die kortdurend zorg nodig hebben. Dit
treedt in de plaats van de eerder bestaande aanspraak die op grond van
de AWBZ bestond voor personen die een medisch noodzakelijke
kortdurende opname nodig hebben. Door de herziening van de langdurige
zorg komt deze mogelijkheid te vervallen.
Op dit moment is nog niet duidelijk hoe deze aanspraak verder inhoudelijk
vorm gegeven moet worden. U zult hierover dan ook in een later stadium
nader worden geïnformeerd.
-
De minister heeft laten weten dat, in tegenstelling tot wat eerder werd
verwacht, het pakketadvies inzake zittend ziekenververvoer door het
Zorginstituut Nederland op een dusdanig tijdstip werd uitgebracht dat het
niet in ieder geval niet mogelijk was om een eventuele wijziging door te
voeren in de regeling rond het zgn. zittend ziekenvervoer per 2015. In de
bijgevoegde brief van 25 juli (bijlage 7) geeft de minister tevens aan om de
overgangsregeling die in 2013 en 2014 al bestond met betrekking tot het
5
Om te voldoen aan de EG-Groepsvrijstellingsverordening wijst Zorgverzekeraars Nederland erop dat
in circulaires vermelde adviezen geen bindend karakter hebben.
vervoer van de thuissituatie naar de ambulante behandeling in het kader
van geriatrische revalidatiezorg te handhaven.
-
De wijziging in het Besluit zorgverzekering BES is niet van toepassing op
de aanspraken van verzekerden op grond van de Zorgverzekeringswet,
maar betreft uitsluitend verzekerden op de BES-eilanden.
Aanpassing Regeling Zorgverzekering (zie bijlage 8)
Inmiddels heeft ook een aanpassing van de Regeling zorgverzekering
plaatsgevonden. Ten dele betrefthet hierbij een trendmatige aanpassing van de
eigen bijdragen, anderzijds ook een functionele omschrijving van eerder
concreet omschreven prestaties. Het betreft (op hoofdlijnen):
- Hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de mate van bewustzijn zijn
thans functioneel omschreven. Voorheen ging het om kappen ter
bescherming van de schedel.
- Stemprothesen zijn per 1 januari 2014 al opgenomen in de DBCsystematiek en komen derhalve ten laste van het budget van het
ziekenhuis, tenzij de vervanging alsnog door huisarts of verzekerde zelf
gebeurt in de thuissituatie. De Regeling is hierop aangepast.
- Hulpmiddelen ter behandeling in de stoornissen in de functies van de huid
met de bijbehorende indicatievoorwaarden.
- De verstrekking van een allergeenvrije schoen wordt beperkt tot volledig
individueel vervaardigde allergeenvrije schoen, omdat er inmiddels
voldoende confectieschoeisel met allergeenvrije materialen beschikbaar
is.
Evenals in voorgaande jaren is er in deze berichtgeving sprake van een
momentopname. Als zich ontwikkelingen voordoen die voor zorgverzekeraars
van belang zijn, zullen wij u daarover uiteraard informeren.
Wij vertrouwen er op u met deze informatie in dit stadium van dienst te zijn
geweest.
Met vriendelijke groet,
Zorgverzekeraars Nederland
dr. P.F. Hasekamp
algemeen directeur
Bijlagen: 8
6
Om te voldoen aan de EG-Groepsvrijstellingsverordening wijst Zorgverzekeraars Nederland erop dat
in circulaires vermelde adviezen geen bindend karakter hebben.

Download Report