Inschrijfformulier voor Huisartspraktijk Dr. M.Topouria Barendrecht U heeft aangegeven dat u in onze praktijk ingeschreven wilt worden. Zou u zo vriendelijk willen zijn dit formulier in te vullen, te ondertekenen, het medisch dossier bij uw oude huisarts op te halen en u daar uit te laten schrijven? Graag zien wij dit formulier en uw dossier zo spoedig mogelijk terug zodat we een afspraak kunnen maken ter kennismaking. Achternaam Meisjesnaam Voorletters Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Mobielnummer E-mail adres Burgerlijke stand Beroep Sofi-/BSN-nummer Zorgverzekeraar Polisnr./verzekeringsnr. In de nabije toekomst zal het mogelijk zijn voor andere hulpverleners (ziekenhuizen, apotheken etc.), indien het relevant is, toegang te krijgen tot het medische dossier van de patiënten in onze praktijk (meer info over het LSP op de website www.vzvz). Vindt u dit bezwaarlijk? Ja / Nee Plaats: (doorhalen wat niet van toepassing is) Datum: Gaat u verder met de tweede bladzijde. Handtekening: Nogmaals naam Geboortedatum Wie was uw vorige huisarts Huidige apotheek Belangrijke medische gegevens om in te vullen: Lijdt u aan een of meer chronische aandoeningen? (hartziekten, hoge bloeddruk, suikerziekte, longziekten, schildklier afwijkingen, maagzweer, nierziekte, depressie, epilepsie, erfelijke ziekten, etc.) Rookt u? Ja / Nee (doorhalen wat niet van toepassing is) Zo ja, hoeveel sigaretten of sigaren per dag Gebruikt u alcohol? Ja / Nee (doorhalen wat niet van toepassing is) Zo ja, hoeveel glazen per dag en wat drinkt u dan Welke medicijnen gebruikt u dagelijks, in welke sterkte en hoeveel per dag? Bent u overgevoelig voor bepaalde geneesmiddelen? Wat zijn de gevolgen daarvan geweest? Zijn er eventueel nog bijzonderheden? Bijvoorbeeld: kinderwens, zwangerschap, borstvoeding, hardhorendheid, slecht ter been zijn etc. Dank u voor het invullen van dit inschrijfformulier en alvast welkom in de praktijk.