Inschrijfformulier Biljart toernooi voor Parkinson Patiënten. Ja, ik

Inschrijfformulier Biljart toernooi voor Parkinson Patiënten.
Ja, ik kom biljarten op 23 oktober 2014 in Vianen.
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Ik ben een onervaren/beginner/gevorderde/ speler. Doorhalen wat n.v.t. is. Ik speel een moyenne
van …….
Ik kom met eigen vervoer/ openbaar vervoer. Doorhalen wat n.v.t. is
Ik kom spelen en neem … supporter(s)mee. Totaal kom ik met … personen.
Ik maak…x € 12,50 over naar de Regiobank Nieuwegein, t.a.v. Stichting Parkinson Events,
rekeningnummer 82.79.38.497. Uw inschrijving is pas definitief wanneer het inschrijfformulier
volledig is ingevuld en het inschrijfgeld is voldaan.
Het inschrijfformulier dient u op te sturen naar:
Ruud van der Horst
Galecopperlaan 11
3437 NA Nieuwegein
Of via e-mail [email protected]
De Dirk Kuyt Foundation is de hoofdsponsor van het Biljart Toernooi voor Parkinson Patiënten.