Ondersteuning in Samenhang
Samen naar een beter resultaat
Opdrachtgever: Gemeente Beuningen
Uitvoerend: Driestroom
Projectleider: Niels Post
Datum: 06-05-2014
Status: definitief 1
Voorwoord
Anderhalf jaar geleden ben ik als projectleider enthousiast gestart met het project
‘ondersteuning in samenhang’. Het doel van dit project was te onderzoeken en te ervaren of
ondersteuning meer in samenhang aangeboden kon worden. Naar aanleiding van de in 2015
verwachtte wetswijzigingen zijn Driestroom en gemeente Beuningen samengekomen om
bezien of men naar dit onderwerp onderzoek kan doen. In oktober 2012 is er in
samenwerkingsverband gestart. Deze samenwerking heeft het afgelopen anderhalf jaar
bestaan uit zeven verschillende organisaties, te weten: Gemeente Beuningen, Zorggroep
Maas en Waal, RIBW, MEE, NIM en Standvast wonen, en natuurlijk Driestroom. In oktober
2013 is hier een vervolgopdracht aan toegevoegd. Een concreet onderzoek naar de
mogelijkheden van het gezamenlijk bieden van ondersteuning aan multiproblemgezinnen in
Beuningen.
Anderhalf jaar hebben deze partijen regelmatig met elkaar overlegd om tot een evenwichtig
en gedegen projectresultaat te komen. Met hen is er gekeken naar een werkvorm waarbij
ondersteuning daadwerkelijk meer in samenhang aangeboden kan worden. Dit was de
resultante van een concrete projectopdracht “Ondersteuning in Samenhang”. De werkgroep,
bestaande uit Zorggroep Maas en Waal, Gemeente Beuningen en Driestroom, heeft zich
ingezet om de achterliggende veronderstellingen, hypothesen en verwachtingen om te
zetten in acties en te komen tot een daadwerkelijk project. Door de gemotiveerde inzet
van de casemanagers is het de werkgroep gelukt om tot dit onderzoeksverslag te komen.
Graag wil ik dan ook van deze gelegenheid gebruik maken om de volgende mensen te
bedanken. Allereerst de casemanagers van Zorggroep Maas en Waal (Belinda Doornik),
RIBW (Wendy van Rhijn), MEE (Lianne Mommers), NIM (Carla Meeuws) en Driestroom
(Jacqueline Wulterkens, Marije Stuivenberg). Zij hebben een bijzondere bijdrage geleverd
aan het resultaat. Zonder hen zou dit project niet geslaagd zijn. Mijn werkgroep wil ik
bedanken voor hun kennis en ervaring die zij met mij hebben willen delen, voor hun
enthousiasme en bovenal hun toewijding voor dit project. Hun kritische houding, emotionele
en inhoudelijke ondersteuning heeft dit project een persoonlijk karakter gegeven. Mijn dank
gaat dan ook speciaal uit naar Martienke van Til, Gerrie Henzen en Willeke Peeters. Ter
ondersteuning hebben wij gebruik mogen maken van de expertise van Ronald Nan (ZMW),
op een zeer effectieve manier heeft hij de cijfermatige kant van dit project inzichtelijk weten
te maken.
Dit project had geen doorgang kunnen vinden zonder het doorzettingsvermogen en wil van
alle organisaties. Elk van hen heeft zijn bijdrage geleverd niet alleen door aanwezig te zijn,
maar ook door daadwerkelijk de wil tot veranderen te tonen. Hierdoor is er een dusdanig
vertrouwen ontstaan dat het werk binnen dit project ook daadwerkelijk uitgevoerd kon
worden. Gemeente Beuningen, Zorggroep Maas en Waal, RIBW, MEE, NIM en Standvast
wonen wil ik dan ook hartelijk danken voor hun vertrouwen en steun in dit project.
Tot slot wil ik in het bijzonder mijn begeleiders en ondersteuners bedanken:
De heer Oude Egberink, voor zijn ondersteuning, coachen en het bieden van mogelijkheden
om te discussiëren over nieuwe inzichten in de vormgeving van dit project.
Patricia van Stuivenberg voor haar steun aan mij en het project en voor de coaching bij de
vormgeving van het proces. Voor de extra boost die Patricia mij en het project gaf om tot
een goed resultaat te komen.
Tot slot de opdrachtgever, de Gemeente Beuningen, die het mogelijk heeft gemaakt om tot
een geslaagd projectrapport te komen. Dank voor het vertrouwen en de steun in de afgelopen anderhalf jaar.
Niels Post, 23 mei 2014, Beuningen
Inhoudsopgave
VOORWOORD
INLEIDING
5
HOOFDSTUK 1. PROJECTOPDRACHT
6
HOOFDSTUK 2 FEITEN
10
2.2 PRESTATIE-INDICATOR 2: TIJD VAN AFSTEMMING PROFESSIONALS
2.3 PRESTATIE-INDICATOR 3: TIJDSPAD VAN ZORG EN ONDERSTEUNING
2.4 PRESTATIE-INDICATOR 4: ZORGVRAAG IN VERHOUDING TOT RESULTAAT
2.5 PRESTATIE-INDICATOR 5: START, OP EN AFSCHALING EN EINDE ZORGONDERSTEUNING
2.6 PRESTATIE-INDICATOR 6: VERDELING GELEVERDE ZORG IN TRAJECT
2.7 PRESTATIE-INDICATOR 7: VRAAG EN LEVERING ZORG EN ONDERSTEUNING
2.8 PRESTATIE-INDICATOR 8: KLANTTEVREDENHEID
2.9 PRESTATIE-INDICATOR 9: KOSTEN
2.10 6 TOT 8 BESTAANDE CASUSSEN VAN HUISHOUDENS UIT DE GEMEENTE BEUNINGEN DIE
ZORG/ONDERSTEUNING ONTVANGEN VAN DE DRIESTROOM ZIJN GEANALYSEERD.
2.11 ‘VERSPILLINGEN’ IN HET PROCES VAN ONDERSTEUNING ZIJN IN KAART GEBRACHT. VAN
PROBLEEMSIGNALERING EN MELDING TOT OPLOSSING.
2.12 DE ONDERSTEUNING WORDT IN SAMENHANG UITGEVOERD, ‘VERSPILLINGEN’ ZIJN GEREDUCEERD.
2.13 VERSPILLINGEN IN GELD/ BUDGET ZIJN INZICHTELIJK.
OP DIT ONDERDEEL ZIJN GEEN FEITEN ZICHTBAAR UIT DE ONDERZOEK NAAR VOREN GEKOMEN.
10
11
13
13
13
13
13
13
HOOFDSTUK 3 INTERPRETATIE VAN DE FEITEN
15
3.1 PRESTATIE-INDICATOR 1: HOEVEELHEID EN WELKE PROFESSIONALS
3.2 PRESTATIE-INDICATOR 2: TIJD VAN AFSTEMMING PROFESSIONALS
3.3 PRESTATIE-INDICATOR 3: TIJDSPAD VAN ZORG EN ONDERSTEUNING
3.4 PRESTATIE-INDICATOR 4: ZORGVRAAG IN VERHOUDING TOT RESULTAAT
3.5 PRESTATIE-INDICATOR 5: START, OP EN AFSCHALING EN EINDE ZORGONDERSTEUNING
3.6 PRESTATIE-INDICATOR 6: VERDELING GELEVERDE ZORG IN TRAJECT
3.7 PRESTATIE-INDICATOR 7: VRAAG EN LEVERING ZORG EN ONDERSTEUNING
3.8 PRESTATIE-INDICATOR 8: KLANTTEVREDENHEID
3.9 PRESTATIE-INDICATOR 9: KOSTEN
3.10 ER ZIJN 6 TOT 8 BESTAANDE CASUSSEN VAN HUISHOUDENS UIT DE GEMEENTE BEUNINGEN DIE
ZORG/ONDERSTEUNING ONTVANGEN. EN IN DIT ONDERZOEK MEEGENOMEN.
3.11 ‘VERSPILLINGEN’ IN HET PROCES VAN ONDERSTEUNING ZIJN IN KAART GEBRACHT. VAN
PROBLEEMSIGNALERING EN MELDING TOT OPLOSSING.
3.12 DE ONDERSTEUNING WORDT IN SAMENHANG UITGEVOERD, ‘VERSPILLINGEN’ ZIJN GEREDUCEERD.
3.13 VERSPILLINGEN IN GELD/ BUDGET ZIJN INZICHTELIJK.
15
15
15
15
15
15
16
16
16
HOOFDSTUK 4 CONCLUSIE
17
4.1 PRESTATIE-INDICATOR 1: HOEVEELHEID EN WELKE PROFESSIONALS
4.2 PRESTATIE-INDICATOR 2: TIJD VAN AFSTEMMING PROFESSIONALS
4.3 PRESTATIE-INDICATOR 3: TIJDSPAD VAN ZORG EN ONDERSTEUNING
4.4 PRESTATIE-INDICATOR 4: ZORGVRAAG IN VERHOUDING TOT RESULTAAT
4.5 PRESTATIE-INDICATOR 5: START , OP EN AFSCHALING EN EINDE ZORGONDERSTEUNING
4.6 PRESTATIE-INDICATOR 6: VERDELING GELEVERDE ZORG IN TRAJECT
4.7 PRESTATIE-INDICATOR 7: VRAAG EN LEVERING ZORG EN ONDERSTEUNING
4.8 PRESTATIE-INDICATOR 8: KLANTTEVREDENHEID
4.9 PRESTATIE-INDICATOR 9: KOSTEN
17
17
17
18
18
18
18
18
18
14
14
14
14
14
16
16
16
16
4.10 6 TOT 8 BESTAANDE CASUSSEN VAN HUISHOUDENS UIT DE GEMEENTE BEUNINGEN DIE
ZORG/ONDERSTEUNING ONTVANGEN VAN DE DRIESTROOM ZIJN GEANALYSEERD.
4.11 ‘VERSPILLINGEN’ IN HET PROCES VAN ONDERSTEUNING ZIJN IN KAART GEBRACHT. VAN
PROBLEEMSIGNALERING EN MELDING TOT OPLOSSING.
4.12 DE ONDERSTEUNING WORDT IN SAMENHANG UITGEVOERD, ‘VERSPILLINGEN’ ZIJN GEREDUCEERD.
4.13 VERSPILLINGEN IN GELD/ BUDGET ZIJN INZICHTELIJK.
19
19
19
19
HOOFDSTUK 5 ADVIES
20
HOOFDAANBEVELINGEN:
5.1 PRESTATIE-INDICATOR 1: HOEVEELHEID EN WELKE PROFESSIONALS
5.2 PRESTATIE-INDICATOR 2: TIJD VAN AFSTEMMING PROFESSIONALS
5.3 PRESTATIE-INDICATOR 3: TIJDSPAD VAN ZORG EN ONDERSTEUNING
5.4 PRESTATIE-INDICATOR 4: ZORGVRAAG IN VERHOUDING TOT RESULTAAT
5.5 PRESTATIE-INDICATOR 5: START , OP EN AFSCHALING EN EINDE ZORGONDERSTEUNING
5.6 PRESTATIE-INDICATOR 6: VERDELING GELEVERDE ZORG IN TRAJECT
5.7 PRESTATIE-INDICATOR 7: VRAAG EN LEVERING ZORG EN ONDERSTEUNING
5.8 PRESTATIE-INDICATOR 8: KLANTTEVREDENHEID
5.9 PRESTATIE-INDICATOR 9: KOSTEN
OVERIGE AANBEVELINGEN
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
21
BIJLAGEN
22
BIJLAGE 1:
BIJLAGE 2:
BIJLAGE 3:
BIJLAGE 5:
BIJLAGE 6:
BIJLAGE 7:
22
27
28
34
35
38
Inleiding
In samenwerking met zorggroep Maas en Waal, MEE, NIM, RIBW en gemeente Beuningen is
Driestroom in oktober 2013 met een pilot gestart: ‘Ondersteuning in samenhang’.
De aanleiding van deze pilot is dat uit eerder onderzoek1 en hypothese is gebleken dat verschillende huishoudens in de gemeente Beuningen meerdere vormen van ondersteuning,
begeleiding en zorg ontvangen. Verondersteld wordt dat deze zorg niet altijd even goed op
elkaar afgestemd is. Om deze ondersteuning, begeleiding en zorg voor zowel burger als gemeente meer in samenhang te organiseren, is er met dit project onderzocht en in de praktijk
uitgeprobeerd hoe zorg efficiënter en meer in samenhang georganiseerd kan worden.
Dit projectverslag zal starten met een omschrijving van de projectopdracht.
De hoofddoelen, subdoelen en de prestatie-indicatoren zullen worden benoemd. Op basis
van deze 3 interventies zal de methode worden toegelicht worden.
Vanuit deze methode zal in het kort omschreven worden welken stappen tot welke resultaten hebben geleid. Hierin worden feitelijke gegevens weergegeven.
En deze gegevens vormen op hun beurt weer de basis voor de conclusie. Deze conclusie
leidt tot een vrijblijvend advies, hierbij zijn nuances aangebracht en worden een aantal onderdelen ter discussie gebracht.
1
Voor de volledige projectopdracht zie bijlage 6.
5
Hoofdstuk 1. Projectopdracht
Probleemstelling
Er ligt een grote verantwoordelijkheid bij gemeenten en partners uit het veld om de ondersteuning en zorg aan huishouden goed te organiseren. Vanaf 2015 krijgt de gemeente nog
grotere verantwoordelijkheid om regie te voeren over zorg en ondersteuning. Efficiëntere
organisatie is niet alleen noodzakelijk om de zorg en ondersteuning in de toekomst betaalbaar te houden, ook voor de huishoudens zelf is er nog een wereld te winnen in de kwaliteit
van de ondersteuning door betere afstemming.
In oktober 2013 hebben de 6 eerder genoemde organisaties een convenant ondertekend om
aan het volgende hoofddoel te werken. Hieronder het hoofddoel en de 3 subdoelen geformuleerd:
Hoofddoel
Het realiseren van toekomstbestendige ondersteuning. Toekomstbestendig betekent dat
goede ondersteuning beschikbaar is voor de mensen die het nodig hebben en betaalbaar
blijft voor samenleving, overheid, klant en aanbieder.
Subdoelen
1. 6 tot 8 bestaande casussen van huishoudens uit de gemeente Beuningen die
zorg/ondersteuning ontvangen van de Driestroom zijn geanalyseerd.
2. ‘Verspillingen’ in het proces van ondersteuning zijn in kaart gebracht. Van probleemsignalering en melding tot oplossing.
3. De ondersteuning wordt in samenhang uitgevoerd, ‘verspillingen’ zijn gereduceerd.
4. Verspillingen in geld/ budget zijn inzichtelijk.
Vanuit bovenstaande doelen zijn 9 prestatie-indicatoren geformuleerd, deze hebben in dit
project richting gegeven aan de methode (meting) en de beoogde resultaten.
Resultaat
Duidelijke aantoonbare winst doordat een aantal verspillingen zijn gereduceerd (ook in euro’s) en er aantoonbaar sprake is van (een opbouw van) ondersteuning in samenhang.
Dit meten we met onder andere de volgende prestatie-indicatoren:
1. Hoeveelheid en welke aanbieders
2. Tijd van afstemming hulpverleners.
3. Tijdspad van zorg/ondersteuning.
4. Zorgvraag in verhouding tot resultaat.
5. Start, op- en afschaling en einde zorg/ondersteuning.
6. Verdeling geleverde zorg/ondersteuning in traject.
7. Vraag en levering zorg/ondersteuning.
8. Klanttevredenheid.
9. Kosten.
Randvoorwaarden
Bij de projectopdracht zijn een aantal randvoorwaarden voor de participerende organisaties
opgesteld.
Om te kunnen starten met de uitwerking zal aan een aantal randvoorwaarden voldaan moeten worden:
1. Participerende organisaties stemmen er mee in dat ondersteuning direct ingezet
wordt.
2. Organisatie kiest een geschikte casus voor de pilot.
3. Organisaties gebruiken voor deze pilot hetzelfde rapportagesysteem (bijvoorbeeld
ZWIP).
4. Elke organisatie stelt een medewerker aan die in de pilot participeert.
6
5. Casus moet voldoen aan richtlijnen gebaseerd op multidisciplinair/ Multiproblem of 9
levensgebieden.2
De organisatie is verantwoordelijk voor eigen medewerkers. Driestroom is projectleider en
mandateert de participerende organisaties medewerkers aan te spreken op hun functioneren
binnen deze pilot.
2 Multiproblem: huishouden dat langdurig kampt met een combinatie van sociaaleconomische en psychosociale
problemen.
Multidisciplinair: als er mensen met verschillende expertise bij betrokken zijn.
9 levensgebieden: Wonen, werk, inkomen, mobiliteit, vrije tijd, ontwikkeling en ontplooiing sociale contacten, gezondheid, zingeving, welzijn.
7
Samenvatting
In maart 2013 is door Driestroom, in opdracht van de gemeente Beuningen, onderzoek gedaan naar de ervaringen van huishoudens over de volgende drie items:
- De geïndiceerde ondersteuning;
- Wat het huishouden in eigen kracht zou kunnen doen;
- En wat het huishouden nodig heeft om meer in hun eigen kracht te komen.
De input hiervan is het startpunt geweest van de pilot ‘Ondersteuning in Samenhang’, met
als doelstelling het realiseren van toekomstbestendige ondersteuning.
Tussen november 2013 en april 2014 zijn casemanagers van 5 organisaties met behulp van
prestatie indicatoren en onder begeleiding van een werkgroep hiermee aan de slag gegaan.
Om een eenduidige verslaglegging te bevorderen is een formulier ontwikkeld dat gebruikt is
voor de intake, de beschrijving van het probleem-doel-actie, de voortgang, evaluatie en de
afsluiting.
Minder-zorg
Een van de belangrijkste items betreft de negatieve prikkel van de looptijd van een indicatie.
De lange loopduur van de indicaties zijn geen impuls om de zorg/hulp af te bouwen. Er vindt
dan ook niet zomaar afschaling van zorg plaats.
Uit geen van de onderzochte casussen is af te leiden dat casemanagers prioriteit geven
huishoudens te ondersteunen om zorg en ondersteuning via algemene voorzieningen te
gaan ontvangen.
Informele zorg
Een tweede punt is, is dat de informele zorg nog niet is ingebed in de casussen. Daarmee
bedoelen we dat professionals uitgaan van professionele zorg.
Een van de adviezen luidt dan ook om een start casus aan te vangen met als uitgangspunt
wat kan de informele zorg doen.
Het blijft voor professionals moeilijk om buiten het eigen werkveld (potentiële) oplossingen
te zoeken en is er nog onvoldoende kennis van de sociale kaart. Dit laatste vraagt aandacht
voor de toekomst.
Relatie eerste en tweedelijnszorg
Opmerkelijk is overigens dat men bij aanvang er vanuit ging dat het casussen uit de tweedelijnorganisaties betreft. Niets bleek minder waar, in alle casussen zijn verbindingen met de
eerstenlijnorganisaties aan te tonen. Met andere woorden: de verbindingen tussen deze
twee gremia van zorg, werden onderschat.
Kosten per casus
Tot slot, is het inzichtelijk geworden wat de kosten per casus zijn voor de inzet van professionals en zien we welke kosten er naast de directe ondersteuning van huishoudens is gemoeid. Hier betreft het meer feitelijk materiaal, zonder daar een conclusie aan te verbinden.
Het is vanuit de huidige gegevens niet mogelijk aan te geven wat veel of weinig kosten zijn.
8
Gebruik informatie bij Transistie
an te bevelen is deze pilot als onderlegger te nemen voor de uitvoering van de WMO 2015.
Het advies is aan de gemeente om als opdrachtgever te gaan handelen, de juiste professional aan te wijzen als opdrachtnemer, afspraken te maken over afbouw van zorg, en de zorgtermijn een kop en een staart te geven. Hierdoor wordt het mogelijk om de kosten van de
direct te leveren zorg/ begeleidingstijd te reduceren.
9
Hoofdstuk 2 feiten
Dit hoofdstuk betreft een opsomming van alle feitelijke gegevens die uit de gedraaide pilot
zijn gekomen. Deze gegevens zijn per afgesproken prestatie-indicator weergegeven. In een
aantal gevallen zijn prestatie-indicatoren samengevoegd om zo overzicht te bieden in de feitelijke gegevens. Daar waar dit het geval is, zal dit toegelicht worden.
2.1 Prestatie-indicator 1: Hoeveelheid en welke professionals3
In figuur 1 zijn het aantal aanbieders, betrokken bij de casus, benoemd. De genoemde organisatie is de organisatie die regie heeft gevoerd over deze professionals. In bijlage 5 vindt
u per casus een volledig overzicht van de betrokken partijen.
Organisatie:
Driestroom
Driekracht
ZMW
RIBW
MEE
NIM
Aantal professionals:
5
3
5
5
3
3
Figuur 1
Verbindingen tussen organisaties
In casussen 5 van de 6 zijn er verbindingen tussen de eerste en tweedelijnorganisaties. De
huisarts is in 5 van de 6 casussen betrokken, 1 maal een diabetesverpleegkundige, 1 maal
een kinderarts, 1 maal een fysiotherapeut, 1 maal een ergotherapeut en 1 maal een psycholoog.
In 1 casus is een tweedelijnorganisatie betrokken uit een andere regio: Siza.
2.2 Prestatie-indicator 2: Tijd van afstemming professionals
Het doel, afstemming tussen professionals en huishouden staat benoemd, dit is de totale afstemming die de casemanager voor zijn casus nodig had. Afstemming in uren is over de genoemde periode vastgelegd. Het gemiddelde aantal uren, afgerond op halve uren per
maand, zijn weergegeven. Gemiddeld zijn er 4 ondersteunende organisaties betrokken.
Casus:
Organisatie:
Gemeten
periode:
Aantal professionals:
Ingezette tijd voor
afstemmingsoverleg:
Gemiddeld aantal
uur per maand:
1
Driestroom
5 maanden
5
15 uur
3
2
Driekracht
3 maanden
3
11,5 uur
3,5
3
zMW
3 maanden
5
2,8 uur
1
4
RIBW
2 maanden
5
3,5 uur
1,5
5
MEE
3 maanden
3
9,5
3
6
NIM
2 maanden
3
4 uur
2
Figuur 2
3
Onder professional wordt verstaan iemand die beroepsmatig met zijn vak/beroep bezig is bijvoorbeeld zorg- en
dienstverlenend.
10
2.3 Prestatie-indicator 3: Tijdspad van zorg en ondersteuning:
Per huishouden is een overzicht gemaakt van de inzet (lees tijd) die ingezet is bij deze casussen. In diagramvorm wordt het tijdspad van zorg weergegeven. De diagrammen zijn
hieronder per casus (figuur 3 t/m 8)af te lezen.
Casus 1
5
Uren
4
Casemanager:
3
Gemeente
2
School
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Weken
Figuur 3
Casus 2
10
Uren
8
Casemanager:
6
ZZG
4
Verian
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Weken
Figuur 4
Uren
Casus 3
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Casemanager:
Huisarts
Dagbesteding
Verzorgende
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Weken
Figuur 5
11
Casus 4
5
Uren
4
Casemanager:
3
Verian
2
Ondersteunend woonbegeleider
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Weken
Figuur 6
Casus 5
6
Uren
5
4
Casemanager:
3
Siza Ambulant
2
Siza opvoedingsondersteuning
1
0
1
2
3
4 5
6
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Weken
Figuur 7
Casus 6
2,5
Uren
2
Casemanager:
1,5
Huisarts
1
MEE
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Weken
Figuur 8
12
2.4 Prestatie-indicator 4: Zorgvraag in verhouding tot resultaat
Het totale resultaat dat behaald is met betrekking tot de voorafgestelde zorgvraag. Deze is
samen met het huishouden en de professional gescoord. Om dit tot elkaar te brengen vraagt
dit om afstemming. Dit is gebeurd middels een MDO 4. In dit gesprek zijn de doelen en het
eindresultaat met het huishouden besproken. Aan het begin van dit gesprek is direct de
startsituatie gemeten. Vanuit deze startsituatie heeft er een middenevaluatie en een eindevaluatie plaatsgevonden. In samenwerking met het huishouden is er naar resultaat gescoord. In alle casussen is er sprake van 25% verbetering ten opzichte van de startsituatie.
2.5 Prestatie-indicator 5: Start, op en afschaling en einde zorgondersteuning
Tijdens de uitvoering van zorg/hulpverlening en het multidisciplinaire overleg is er aandacht
geweest voor op-/afschalen van zorg.
In de diagrammen, zie hierboven in figuur 2 t/m 8, is per casus te zien hoe het zorg en ondersteuningstraject is verlopen.
2.6 Prestatie-indicator 6: verdeling geleverde zorg in traject
De verdeling van zorg is terug te zien in figuur 2 t/m 7. Daarnaast is in bijlage 5 terug te
zien wanneer het MDO plaatsgevonden heeft en welk effect dit in uren heeft gehad op het
traject van zorg in de gemeten periode.
2.7 Prestatie-indicator; vraag en levering zorg en ondersteuning
In bijlage 5 is te zien welke indicatie aan de casus is verbonden en hoeveel uur van de geïndiceerde zorg daadwerkelijk wordt besteedt.
2.8 Prestatie-indicator 8; Klanttevredenheid
Evaluatie is een belangrijk onderdeel van de zorg/hulpverlening en met name wat betreft de
klanttevredenheid. In de pilot is er voor gekozen om zowel het huishouden als de hulpverlener te vragen om de voortgang te evalueren. Hier is vooral gekeken naar resultaat (prestatie-indicator 4). De klanttevredenheid die gaat over de manier en vorm zoals de zorg geboden wordt, deze is niet gemeten. In de conclusie wordt dit onderdeel behandeld.
2.9 Prestatie-indicator 9; kosten
De kosten per casus liggen tussen de 500 en 4800 euro. De gemiddelde kosten van de 6 casussen in deze pilot is 3363 euro. Waarbij het gemiddelde uurtarief op €42,21 ligt. De kosten per uur, per casus en per medewerker zijn in bijlage 5 opgenomen.
Voor een algemeen overzicht van de gemeten onderdelen zie figuur 9.
Casus
Totale kosten
Reiskosten
Driestroom
Driekracht
ZMW
RIBW
MEE
NIM
€
€
€
€
€
€
€ 163,88
Geen
€ 46,17
€ 41,61
€ 657,03
€ 11,71
1604,21
5.706,81
4.717,67
3.456,14
2.604,91
480,22
Kosten MDO (incl. geleverde zorg die dag)
€ 198,92
€ 655,70
€ 478,17
€ 229,50
€ 319,96
€ 326,56
Figuur 9
Subdoelen
4
Multidisciplinair betekent samenwerken van professionals uit verschillende disciplines/vakgebieden. Een MDO is
een overleg met de cliënt en betrokken professionals uit verschillende disciplines/vakgebieden. Een multidisciplinair
overleg (MDO) wordt aangestuurd door de casemanager en bestaat uit de ouders, en de betrokken zorgverleners.
In het MDO wordt gezamenlijk besproken wat de ondersteuning/zorgvragen, de situatie zijn van de cliënt.
13
2.10 6 tot 8 bestaande casussen van huishoudens uit de gemeente Beuningen die
zorg/ondersteuning ontvangen van de Driestroom zijn geanalyseerd.
Er zijn 6 casussen zijn geanalyseerd.
2.11 ‘Verspillingen’ in het proces van ondersteuning zijn in kaart gebracht. Van
probleemsignalering en melding tot oplossing.
Verspillingen zijn vanuit tijd, kosten en kwaliteit van zorg in kaart gebracht.
2.12 De ondersteuning wordt in samenhang uitgevoerd, ‘verspillingen’ zijn gereduceerd.
Ondersteuning is in samenhang uitgevoerd, middels de vormgeving van een MDO. Door afstemming zijn verspillingen gereduceerd.
2.13 Verspillingen in geld/ budget zijn inzichtelijk.
Op dit onderdeel zijn geen feiten zichtbaar uit het onderzoek naar voren gekomen.
14
Hoofdstuk 3 Interpretatie van de feiten
In dit hoofdstuk worden de feitelijke gegevens geïnterpreteerd. In een aantal gevallen zijn
de resultaten een gegeven. Deze resultaten worden in de conclusie en aanbeveling gebruikt.
3.1 Prestatie-indicator 1: Hoeveelheid en welke professionals
In zes casussen zijn drie of meer zorgaanbieders betrokken, met uitzondering van casus 5
waarbij twee zorgaanbieders betrokken zijn. Bij de casussen 1, 3 en 6 zijn eerstelijns professionals betrokken zoals huisarts, kinderarts, diabetici verpleegkundige. Voor casus 1, 3,
4, 5, 6 zijn ook professionals betrokken waarvoor geen indicatie afgegeven hoeft te worden.
Casus 5 en 6 krijgen ondersteuning vanuit MEE en het NIM, beide organisaties werken zonder verwijsbrief of indicatie. (MEE, 2013) (NIM, 2013)
3.2 Prestatie-indicator 2: Tijd van afstemming professionals.
De casemanagers hebben gemiddeld 2,3 uur afstemming per maand gebruikt.
3.3 Prestatie-indicator 3: Tijdspad van zorg en ondersteuning:
Het tijdspad is slechts inzichtelijk. Uit de diagrammen is af te lezen hoe een tijdspad in zorg
vormgegeven is. Er is gestart met bestaande casussen, hierdoor ligt de startdatum van zorg
in het verleden. Het tijdspad is per casus/ situatie verschillend.
Er zijn in de diagrammen twee patronen van zorg te onderscheiden:
1. Een tweewekelijks patroon van de tijd aan ondersteuning/ zorg.
2. En een constante levering van ondersteuning/ zorg, iedere week hetzelfde aanbod in
tijd.
3.4 Prestatie-indicator 4: Zorgvraag in verhouding tot resultaat
In 5 van de 6 casussen is het resultaat ten opzichte van de eerder afgesproken resultaten en
doelen in verhouding tot de zorg/ ondersteuningsvraag. Hier is zowel kwantitatief als kwalitatief op gescoord. Deze gegevens zijn in de bijlage terug te lezen.
Hieronder beknopt de resultaten van 2 casussen.
Casus 1
Situatie: Gezin met ouders en een zoontje van 4. Zoontje heeft een lichamelijke en verstandelijke beperking. Ouders krijgen opvoedingsondersteuning om op die manier met de beperkingen van hun zoontje om te kunnen gaan.
Gewenst eindresultaat: Ouders weten hoe zij met de beperkingen van hun zoontje om kunnen en moeten gaan.
Eindresultaat: 75% is behaald.
Casus 2
Situatie: Meneer en mevrouw worden ongelukkig van de huidige situatie waarbij er 4 insuline spuitmomenten per dag zijn. Meneer is dementerend, mevrouw is de directe mantelzorger voor meneer. Huishouden heeft geen andere bekende mantelzorgers.
Gewenst eindresultaat: Meneer kan zo lang mogelijk met zijn partner thuis blijven wonen.
Eindresultaat: 75- 100% is behaald.
3.5 Prestatie-indicator 5: start, op en afschaling en einde zorgondersteuning
Aan de hand van de casussen kan gezegd worden dat in geen van de gevallen er een afschaling van zorg heeft plaatsgevonden. Dit onderdeel is niet behaald.
3.6 Prestatie-indicator 6: verdeling geleverde zorg in traject
De verdeling van zorg is hierin een gegeven.
15
3.7 Prestatie-indicator: vraag en levering zorg en ondersteuning:
In 4 casussen is te zien dat de indicatie niet overeenkomt met de geleverde zorg/ ondersteuningstijd. Deze is terug te lezen in bijlage 5.
3.8 Prestatie-indicator 8: klanttevredenheid
Er is geen meting van klanttevredenheid uitgevoerd.
3.9 Prestatie-indicator 9: kosten
De gegevens zijn verzameld. De kosten van de pilot zoals deze omschreven is, zijn inzichtelijk. De kosten van de dag dat het MDO plaatsvond is weergegeven. Hier zit de geleverde
zorg van die dag bij in.
Subdoelen:
3.10 6 tot 8 bestaande casussen van huishoudens uit de gemeente Beuningen die
zorg/ondersteuning ontvangen van Driestroom zijn geanalyseerd.
Dit onderdeel is moeizaam gegaan. Dit geldt voor de aanlevering van de casussen als wel de
discussie rondom de definitie van een multi problem casus.
Het resultaat, de analyse van 6 casussen is behaald.
3.11 ‘Verspillingen’ in het proces van ondersteuning zijn in kaart gebracht. Van
probleemsignalering en melding tot oplossing.
Verspillingen zijn vanuit tijd, kosten en kwaliteit van zorg in kaart gebracht.
3.12 De ondersteuning wordt in samenhang uitgevoerd, ‘verspillingen’ zijn gereduceerd.
Verspillingen in kwaliteit zijn daadwerkelijk gereduceerd. Middels afstemming is het huishouden en de zorgvraag centraal komen te staan.
3.13 Verspillingen in geld/ budget zijn inzichtelijk.
Uit het onderzoek op de 6 casussen is niet op te maken waar, behalve in het proces, nog
meer verspillingen te zien zijn.
16
Hoofdstuk 4 Conclusie
In dit hoofdstuk worden de conclusies uit de geïnterpreteerde feiten geformuleerd. Daarbij
wordt er rekening gehouden met een aantal bevindingen en worden zodoende een aantal
conclusies genuanceerd.
4.1 Prestatie-indicator 1: Hoeveelheid en welke professionals
Er zijn altijd meer dan 2 verschillende professionals bij een casus betrokken. Deze professionals verschillen in taak en verantwoordelijkheden. Daarnaast kan er gesteld worden dat eerstelijns zorg en tweedelijns zorg met elkaar van doen heeft. Uit de casussen is gebleken dat
zij elkaar nodig hebben om de gestelde doelen/ resultaten te kunnen behalen. Daarnaast
kan er geconcludeerd worden dat er niet altijd een indicatie nodig is om de juiste ondersteuning te kunnen bieden.
Tot slot is het opmerkelijk dat een tweedelijnorganisatie uit de regio Arnhem betrokken is.
Dit heeft gevolgen voor de reiskosten in deze casus.
4.2 Prestatie-indicator 2: Tijd van afstemming professionals.
Met de huidige cijfers kan er niet tot een valide conclusie gekomen worden. De cijfers geven
slechts een feit weer: een gemiddeld aantal uur afstemming, te weten 2,3 uur per maand.
Deze kunnen met de cijfers uit dit onderzoek worden afgezet tegen de gemiddelde aantal
uren zorg. Het is de vraag: is dit veel of weinig?
(Onderzoek bij andere zorgdisciplines, zoals ouderen onderzoek van Menzis 2013 of onderzoek in de Jeugdzorg van de provincie Overijssel 2005, leidt niet tot een vergelijking. Hier
zijn andere indicatoren gebruikt.)
4.3 Prestatie-indicator 3: Tijdspad van zorg en ondersteuning
Deze conclusie heeft betrekking op een paar indicatoren 4.3, 4.4, 4.5 en 4.6.
Deze staan alle 4 in verhouding tot elkaar. Voor alle 4 geldt dat het doel op- en afschaling
van professionele zorg in de te leveren ondersteuning/ zorg ter sprake komt.
In de projectopdracht is gesteld dat er met bestaande casussen wordt gewerkt. Doordat er
gestart is met bestaande casussen, ligt de startdatum van alle casussen in het verleden. Dit
betekend in de meeste gevallen dat het huishouden al een indicatie voor zorg heeft. Doordat
indicaties aan de betrokken casussen al zijn toegekend, is het niet mogelijk geweest opschaling aan te tonen, of hier ook maar enigszins op aan te sturen.
De indicaties zijn in de betrokken casussen actief en hebben een lange looptijd (sommige tot
2028) hierdoor wordt de zorg structureel en standaard geboden en vindt er geen impuls
plaats om zorg af te schalen. In de casemanagersbijeenkomsten is wel op afschaling van
zorg gestuurd. Waarbij onder andere gebruik gemaakt is van een presentatie over het zorgen welzijnsaanbod in de gemeente Beuningen. Met als doel dat de casemanagers de professionele zorg af kunnen schalen naar onder andere mantelzorg, vrijwilligers werk of algemene
collectieve voorzieningen.
Voor de verdeling van de geleverde zorg in het traject geldt hetzelfde. Doordat er geen impuls plaatsvindt om zorgtijd op de zorgvraag af te stemmen, zijn de verschillen in verdeling
van zorg/ ondersteuning in een traject niet waar te nemen.
Op basis van de kwantitatieve gegevens kan er geconcludeerd worden dat hier geen zichtbaar resultaat in geboekt is.
17
Naast de kwantitatieve gegevens is er een kwalitatieve meting gedaan. Van de kwalitatieve
gegevens is dan ook meer te zeggen.
De gemaakte afschaling van zorg is voor alle 6 de casussen in de kwaliteit van de geleverde
zorg te noemen. Door betere afstemming van professionals en het huishouden zijn verspillingen in de directe zorg gereduceerd.
Het terugbrengen van zorgmomenten of het bieden van ondersteuning op een efficiëntere
manier zijn hier voorbeelden van, te noemen:
- ondersteuning op afstand (middels Pilot)
- minder toediening van medicatie
- behoudt van zorg/ ondersteuning thuis door minder professionals
Zo heeft er door afstemming van zorg een daadwerkelijke afschaling plaatsgevonden. De
combinatie van deze kwantitatieve en kwalitatieve gegevens zorgt dan ook voor meer validiteit in deze pilot.
4.4 Prestatie-indicator 4: Zorgvraag in verhouding tot resultaat
Dit onderdeel staat in relatie tot 4.3. Dit onderdeel betreft de kwalitatieve afschaling.
4.5 Prestatie-indicator 5: start, op en afschaling en einde zorgondersteuning
Dit onderdeel staat in relatie tot 4.3. Hierin kan gesteld worden dat er in geen geval opschaling plaats heeft gevonden.
4.6 Prestatie-indicator 6: verdeling geleverde zorg in traject
Dit onderdeel staat in relatie tot 4.3. Waarbij gesteld kan worden dat het verdelen en afstemmen van zorgtijd op de zorgvraag geen impuls krijgt en daarmee geen prioriteit heeft.
4.7 Prestatie-indicator 7: vraag en levering zorg en ondersteuning
In 4 casussen is te zien dat de indicatie niet overeenkomt met de geleverde zorg/ ondersteuningstijd. Hiermee is de huidige situatie van zorg/ ondersteuningstijd niet afgestemd op
de daadwerkelijke ondersteuningsvraag.
4.8 Prestatie-indicator 8: klanttevredenheid
De klanttevredenheid is niet gemeten. In de stuurgroepbijeenkomst van 30 januari 2014 is
besloten deze niet nu uit te voeren. De stuurgroep stelde dat uitvoering van een klanttevredenheidsonderzoek door de uitvoerder van het pilot geen objectieve meting kan zijn.
4.9 Prestatie-indicator 9: kosten
Geconcludeerd kan worden dat de kosten per situatie en per casus veel kunnen verschillen.
Hierbij spelen de reiskosten een factor. Reiskosten zijn bewust in dit stuk opgenomen waardoor er gesteld kan worden dat zorg niet een op zich staand proces is. Maar dat er met overige kosten rekening gehouden dient te worden.
Een gemiddelde casus kost 3.360 euro. Ook hier geldt: is dit veel of is dit weinig? Uit onderzoek van Radar en Stade 2013, komt uit dat een derde van budgetten van zorg aan multiproblem gezinnen opgaat aan afstemming door professionals (tijd, registratie, reistijd, scholing). Aangezien de totale kosten van zorg niet zijn gemeten, kunnen we de gemeten tijd
hier niet mee vergelijken.
18
Subdoelen
4.10 6 tot 8 bestaande casussen van huishoudens uit de gemeente Beuningen die
zorg/ondersteuning ontvangen van de Driestroom zijn geanalyseerd.
Behaald, maar heeft meerdere keren een zet nodig gehad om tot het gewenste resultaat te
komen. Hierdoor is de gehele pilot wankel komen staan.
4.11 ‘Verspillingen’ in het proces van ondersteuning zijn in kaart gebracht. Van
probleemsignalering en melding tot oplossing.
De term verspillingen is te vaag geweest om concreet en gericht te werken naar het gewenste resultaat. Hierdoor zijn een aantal onderdelen onderbelicht. Het proces is vanaf het
begin anders ingezet, waardoor het onderdeel probleemsignalering en melding niet meegenomen konden worden in dit resultaat.
4.12 De ondersteuning wordt in samenhang uitgevoerd, ‘verspillingen’ zijn gereduceerd.
Zeer succesvol resultaat. Zorg wordt daadwerkelijk in samenhang uitgevoerd. Dit is door
zowel professionals en huishoudens als positief bevonden. Dit vertaalt zich in kwalitatieve
gegevens waarbij zorgvraag en levering zich tot elkaar verhoudt.
4.13 Verspillingen in geld/ budget zijn inzichtelijk.
Hier kan geen uitspraak over gedaan worden. De resultaten waren voor dit onderdeel niet
meetbaar.
19
Hoofdstuk 5 Advies
Hoofdaanbevelingen:
Werk met opdrachtgever- en opdrachtnemerschap, waarbij de gemeenten
de opdrachtgeversrol oppakt en deze zoekt bij de casus de meest geschikte
professional die als opdrachtnemer fungeert.
De kwaliteit van het proces neemt toe bij het starten van een afstemmingsoverleg.
Deze werkwijze als onderlegger gebruiken voor de invulling van de transitie
van AWBZ naar WMO.
De begrippen multiproblem en multidisciplinair staan voor huishoudens waar
gelijk of meer dan 2 disciplines bij betrokken zijn of daar waar meerdere ondersteuningsvragen spelen op verschillende levensgebieden.
Definieer bij een MDO5 of kennismakingsgesprek de doelstelling van dit
overleg. Dit overleg staat in het teken om in gezamenlijkheid met het huishouden een plan te maken.
5.1 Prestatie-indicator 1: Hoeveelheid en welke professionals
5.2 Prestatie-indicator 2: Tijd van afstemming professionals.
Spreek vooraf af wat de cliëntgebonden en niet cliëntgebonden uren zijn.
Hanteer bijvoorbeeld de 80%- 20% regel6.
5.3
5.4
5.5
5.6
Prestatie-indicator 3: Tijdspad van zorg en ondersteuning
Prestatie-indicator 4: Zorgvraag in verhouding tot resultaat
Prestatie-indicator 5; start, op en afschaling en einde zorgondersteuning
Prestatie-indicator 6; verdeling geleverde zorg in traject:
In de overeenkomst tussen opdrachtgever en opdrachtnemer moet duidelijk
zijn dat afbouw/afschaling van zorg een groot aandachtspunt is.
Het is aan te bevelen om professionals te trainen gebruik te maken van de
directe omgeving van het huishouden (collectieve voorzieningen, mantelzorgers vrijwilligers) en de expertise van collega organisaties in te zetten.
Hiermee moet gedacht worden aan een sociale netwerkstrategie training,
gebruik van Eigen Krachtcentrale,
Vergroot de kennis van de sociale kaart van alle partijen door bijvoorbeeld
het organiseren van intervisies of lokale netwerkbijeenkomsten.
Geef als gemeente de opdracht om eerst de inzet mantelzorg/vrijwilligers te
toetsen en daarna de inzet van algemene collectieve voorzieningen en als
laatste de inzet professionals.
5.7 Prestatie-indicator; vraag en levering zorg en ondersteuning
Zet de welzijn en/ of mantelzorg standaard in bij het maken van het ondersteuningsplan/ MDO
5.8 Prestatie-indicator 8; klanttevredenheid
Laat de klanttevredenheid door een onafhankelijke partij uitvoeren. Bijvoorbeeld door studenten van de HAN.
5.9 Prestatie-indicator 9; kosten
5
Daar waar 2 of meer disciplines bij betrokken zijn.
6
80 % van je tijd besteed je als zorgverlener direct aan je cliënt, 20% van je tijd besteed je aan administratie, af-
stemming en reistijd.
20
-
Start een benchmark onderzoek naar kosten casussen huishoudens (bijvoorbeeld in relatie tot het MBZ, GGD-GelderlandZuid)
Geef als gemeente opdracht tot reductie van aantal uren reistijd en reiskosten. Hanteer bijvoorbeeld de 80% - 20% regel.
Overige aanbevelingen
-
Nodig tijdens MDO alle betrokken professionals en informele zorg en welzijn
uit om te bewerkstelligen dat er vanuit alle professies meegedacht/gekeken
kan worden naar de casuïstiek.
Gebruik een passend digitaal beveiligd communicatiesysteem waarin alle lokale professionals en de klant de beschikking over hebben.
Laat indicatie los, zet deskundigheid in gebaseerd op de ondersteuningsvraag. Bied, gericht op de ondersteuningsvraag, resultaatgerichte ondersteuning.
Maak gebruik van een eenvoudig ondersteuningsplan. Voorkom overbodige
en langdradige procedures.
21
Bijlagen
Bijlage 1:
Algemene gegevens pilot Beuningen
Persoonsgegevens hulpvrager
Naam:
Voornamen:
Adres:
Plaats:
Geboren te:
Geboortedatum:
Geslacht:
V
Burgerlijke staat:
M
alleenstaand
samenwonend
getrouwd
anders:
BSN:
Nationaliteit:
Telefoon:
E-mail:
Wettelijk vertegenwoordiger:
Relatie:
Adres:
Plaats:
Telefoon:
E-mail:
Huishouden
alleenstaand
2 persoonshuishouden
alleenstaand + kind(eren) –
NIET samengesteld
alleenstaand + kind(eren) –
WEL samengesteld
Informatie
gezinssamenstelling:
2 pers. huishouden + kind(eren) –
NIET samengesteld
2 pers. huishouden + kind(eren) – WEL
samengesteld
anders, nl.:
Betrokken organisaties
Organisatie
Casemanager
Telefoonnummer
e-mail adres
Datum aanmelding
Start hulp/zorgverlening
Type indicatie
Betreft her-aanmelding
Ja
Nee
Betrokken mantelzorgers/vrijwilligers
Mantelzorgers:
Taak:
Vrijwilligers:
Taak:
Betrokken organisaties
22
Naam organisatie en contactpersoon
Contactgegevens: Indicatie en soort
telefoonnummer
hulpvraag
en e-mailadres
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Datum
Zijn er signalen op de volgende leefgebieden? Zo ja, welke?
Financiën:
Sociaal functioneren:
Psychisch functioneren:
Zingeving:
Lichamelijk functioneren:
Praktisch functioneren:
Dagbesteding:
Anders:
In het verleden bekend met hulpvragen:
Nee
Ja
: Welke organisatie(s):
Reden van
aanmelding:
Wat is het gewenste eindresultaat?
Eindresultaat
Akkoord:
Datum:
Akkoord door cliënt/wettelijk vertegenwoordiger:
Datum:
Akkoord door casemanager:
23
Plan
Doel - Acties - Resultaat7 vanuit de hulpvrager:
Doel:
Acties:
Resultaat:
Samenwerking8
Aandachtspunten:
Akkoord:
Datum:
Akkoord door cliënt/wettelijk vertegenwoordiger:
Datum:
Akkoord door casemanager:
Evaluatie
Score:
0 = nog niet aangewerkt = 0%
1 = lichte verbeterd
= 25%
2 = aanzienlijke verbeterd = 50%
3 = grotendeels verbeterd = 75%
4 = doel behaald = 100%
Hoe verloopt de voortgang? In te vullen samen met cliënt/huishouden:
Cliënt:
Bij start:
Tussentijdse
evaluatie:
Eind evaluatie:
Datum:
Datum:
Datum:
Financiën
Sociaal functioneren
Psychisch functioneren
Zingeving
Lichamelijk functioneren
Praktisch functioneren
Dagbesteding
Anders:
Hoe verloopt de voortgang? In te vullen door casemanager:
7
SMART omschrijven!
8
Omschrijf specifieke aandachtspunten die noodzakelijk zijn om gezamenlijk het doel te behalen.
24
Casemanager:
Bij start:
Datum:
Tussentijdse
evaluatie:
Datum:
Eind evaluatie:
Datum:
Financiën
Sociaal functioneren
Psychisch functioneren
Zingeving
Lichamelijk functioneren
Praktisch functioneren
Dagbesteding
Anders:
Afronding opdracht
Wat gaat de hulpvrager/ouder zelf organiseren?
Wat gaat de hulpvrager/ouder samen met
het sociale netwerk regelen?
Welke organisatie blijft
na het beëindigen van de
betrokken?
Uren en duur hiervan:
Zijn er nog mantelzorgers betrokken? Zo ja:
waarvoor?
Van welke algemene/preventieve voorzieningen maakt de hulpvrager gebruik
Zijn er nog vrijwilligers
betrokken? Zo ja: waarvoor?
Wat zijn de aanbevelingen voor nazorg?
25
Afsluiting door casemanager
Afsluiting:
Datum:
Met resultaat
Zonder resultaat
Handtekening:
Toelichting:
Handtekening van hulpvrager voor akkoord afsluiting:
Datum:
26
Bijlage 2: , tijdregistratie casemanagers
Dag:
Aantal uur met de cliënt
Aantal uur cliëntgerelaReistijd
teerde zaken (overleggen,
rapportage etc.)
27
Bijlage 3:
Casus 1:
Situatie: Gezin met ouders en een zoontje van 4. Zoontje heeft een lichamelijke en verstandelijke beperking. Ouders krijgen opvoedingsondersteuning om op die manier met de beperkingen van hun zoontje om te kunnen gaan.
Het gewenste eindresultaat: Ouders weten hoe zij met de beperkingen van hun zoontje om
kunnen en moeten gaan.
Geformuleerde actie:
1. Ouders ontvangen opvoedingsondersteuning.
2. Draagkracht/ draaglast van ouders is in balans
Voortgang, in te vullen met huishouden
Bij start 0601-2014
2013
Sociaal functioneren
0%
50%
Lichamelijk functioneren
0%
25%
Praktisch functioneren Taxi is
0%
50%
geregeld
0%
25%
Aanpassing hulpmiddelen thuis
Opvoedingsondersteuning is gestart.
Signaleren ontwikkelingsproblemen jongere broertje
0%
0%
Doel
Cliënt gaat naar een
speciale basisschool
actie
Dossier maken
Kennismaking
afstemmingsoverleg
Negatief gedrag van
client wordt gereguleerd
Ouders handvatten
geven hoe om te
gaan met bepaald
gedrag
Gesprek met gemeente, ouders en
begeleidster
Inzetten van hulpmiddelen om
25%
0%
winst
Client kan goed
voorbereid op
school beginnen.
Leerkrachten hebben door de goede
overdracht al een
duidelijk beeld
Ouders kunnen beter omgaan met negatief gedrag van
hun kind
Direct inventariseren en aanvragen
waardoor tijdwinst
03-2014
75%
25%
100%
75%
100%
25%
Mogelijke acties
1. Ouders meteen
meenemen in de
contacten met
school
2. Inzet van een
Ipad
3. Vraag; is er een
fysiotherapeut betrokken (Maartenschool)
1. In deze casus wordt betrokkenheid van ouders niet genoemd bij de kennismaking en
overdracht school. Mogelijk is dit wel gebeurd. Dit zal veel informatie en op tijdwinst
opleveren. Nu werd er een aparte afspraak met ouders gemaakt.
2. Inzet ipad. Gezien de contacten en de reistijd zou een ipad een goede bijdrage kunnen leveren bij het ondersteunen en afstemmen (scheelt al 30 min reistijd per keer)
Daarnaast worden er regelmatig video-opnames gemaakt . Dit is ook mogelijk door
middel van een ipad en ouders kunnen dan ook op dat moment filmen als het nodig
is.
Minder uitleg, niet zelf hoeven filmen en direct bij probleem kan er opgelost worden.
3. Als er een fysiotherapeut betrokken is dan is goed om te overwegen deze ook uit te
nodigen. Hierdoor wordt de hulpvraag vanuit de specialist bekeken en kan er een kort
afstemmingsoverleg plaatsvinden. Minder tijd kwijt aan overleg en veel directer afstemming met iedereen.
4. Organiseren van afstemmingsoverleg. Veel tijd wordt besteed aan afstemming, navragen bij ouders over voortgang school, hulpmiddelen, vakantieopvang, etc.
5. Eigen kracht ouders; wat kunnen ouders zelf? En in hoeverre kan de sociale omgeving iets betekenen als het gaat om draagkracht van ouders. Ouders kunnen hierdoor
28
zelf meer vanuit eigenkracht werken. Mogelijk kan hier ook op worden ingezet. (zorg
en welzijnsaanbod Beuningen)
Casus 2:
Situatie: Meneer is 68 jaar, woont zelfstandig en alleenstaand. Heeft COPD, reuma en medicatie voor hartfalen. Verstandelijke beperking waardoor het sociale functioneren moeizaam
gaat. Op meerdere levensgebieden ondersteuning nodig.
Het gewenste eindresultaat: Meneer kan zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen.
Geformuleerde actie:
1. Medicatie ondersteuning op afstand met behulp van IPad. (ZZG)
2. Driekracht traint meneer in gebruik IPad.
Financiën
Sociaal functioneren
Psychisch functioneren
Lichamelijk functioneren
Praktisch functioneren
Financiën
Sociaal functioneren
Psychisch functioneren
Lichamelijk functioneren
Praktisch functioneren
Dagbesteding
Doel
Zelfstandig thuis
wonen
Voortgang, in te vullen met huishouden
Bij start 01-2014
03-2014
Structurele onderStructurele ondersteuning
steuning
Structurele onderStructurele ondersteuning
steuning
Structurele onderStructurele ondersteuning
steuning
0%
0%
Structurele ondersteuning
Voortgang, in te vullen
Bij start 01-2014
Structurele ondersteuning
Structurele ondersteuning
Structurele ondersteuning
25%
Structurele ondersteuning
25%
??
Structurele ondersteuning
door casemanager
03-2014
Structurele ondersteuning
Structurele ondersteuning
Structurele ondersteuning
25%
??
Structurele ondersteuning
25%
actie
ipad en training mbt
medicatie
Ondersteuning op
praktisch functioneren
(huishouden en boodschappen, ed.)
Ondersteuning van
financiën
winst
Afbouw van ondersteuning ZZG
Huishouden is op orde
Huis en meneer is
goed verzorgd.
Mogelijke acties
1. Digitale contactmomenten
2. Wat kan meneer zelf en zijn
sociale netwerk?
Financiën zijn geregeld, geen schulden
Uitleg en vertaling in
communicatie
Onderhouden en vergroten van Sociale
netwerk
3.Vrijwilliger ondersteuning
Inloophuis
4.Inloophuis
Vrijwilliger
1. Gebruik van ipad en computer zijn een goed middel om in te zetten en hierdoor is afschaling van directe zorg met betrekking tot medicatie mogelijk. Mogelijk zijn er ook kansen om
de ipad op een bredere manier in te gaan zetten zoals digitale contactmomenten met de begeleider. Hierdoor is afschaling van huisbezoeken mogelijk.
29
2. Wat kan meneer zelf (eigen kracht) en wat kan zijn sociale netwerk betekenen? Bijv. als
het gaat om boodschappen doen of een aantal dingen in het huishouden. Hierdoor afschaling
van huishoudelijk hulp.
3. Mogelijk zou een vrijwilliger of het inloophuis wat kunnen betekenen als het gaat om de
financiën op orde te brengen samen met meneer. (zie zorg en welzijnsaanbod Beuningen;
Humanitas) Hierdoor afschaling van ondersteuning.
4. De begeleidster zou in overleg met meneer in eerste instantie mee naar het inloophuis
kunnen gaan. Mbt tot de vrijwilliger is het goed om te kijken of het nodig is om even samen
af te spreken. (De Stek of InContact)
Casus 3:
Situatie: Meneer en mevrouw worden ongelukkig van de huidige situatie waarbij er 4 insuline spuitmomenten per dag zijn. Meneer is dementerend, mevrouw is de directe mantelzorger voor meneer. Huishouden heeft geen andere bekende mantelzorgers.
Het gewenste eindresultaat: Meneer kan zo lang mogelijk met zijn partner thuis blijven wonen.
Geformuleerde actie:
1. Spuitmomenten van insuline zijn teruggebracht van 4 naar 2.
2. Lichamelijk en praktisch functioneren is verbeterd.
Lichamelijk functioneren
Praktisch functioneren
Lichamelijk functioneren
Praktisch functioneren
Doel
Afstemming van
zorg
Voortgang, in te vullen met huishouden
Bij start 10-1210-01-2014
2013
0
50 %
0
75 %
Voortgang, in te vullen door casemanager
Bij start 10-1210-01-2014
2013
0
25 %
12-03-2014
25 %
0
100 %
100 %
actie
MDO
winst
Duidelijkheid bij
professionals in afspraken
Terugbrengen
spuitmomenten en
minder inzet wijkverpleegkundige
Mogelijke acties
Terug brengen van
injectiemomenten
Zo lang mogelijk
thuis wonen
12-03-2014
MDO, goede afstemming met huishouden en professionals.
1. aandacht voor
opbouw sociale
netwerk
inzet vrijwilligers
inloop
1. In rapportage staat dat er weinig mantelzorgers zijn en er geen vrijwilligers betrokken
zijn. De cliënt heeft geen kinderen maar wel een partner. Mogelijk zou er aandacht kunnen
zijn voor opbouw van het sociale netwerk. Incontact iets kunnen betekenen voor dit huishouden. Zie hiervoor zorg en welzijn Beuningen.
30
Casus 4:
Situatie: Zorg is door gemeente opgelegd vanuit bemoeizorg traject. Meneer is bekend met
schizofrenie en heeft de neiging in bed te blijven liggen. Staat onder bewind en onder curatele. Ondersteuning in het huishouden vanuit Vérian. Maakt gebruik van mee-eet mogelijkheden bij (verzorgingshuis) Alde Steeg (ZMW) De Casemanager heeft het risico ingeschat en
in deze casus er voor gekozen de cliënt niet in het gehele proces te betrekken, dit in verband met zijn beperking.
Het gewenste eindresultaat: Meneer blijft zo lang mogelijk zelfstandig wonen.
Geformuleerde actie:
1. Neemt medicatie in zoals voorgeschreven.
2. Ik verzorg mijzelf en omgeving goed.
3. Stabilisatie in het leven.
Voortgang, in te vullen door casemanager
0
1
0
1
1
1
0
1
1
Doel
Goed en gezond
eten
actie
3 x eten in de Alde
Steeg
winst
Voorkomen van ondervoeding
Zelfstandig blijven
wonen
Ondersteuning en
signalering op verschillende leefgebieden door professional
Afstemming met
RIBW en huisarts
MDO met thuiszorg
Verzwaring van zorg
opname beschermd
wonen wordt voorkomen.
Mogelijke acties
Inzet overige dagen: Maaltijdvoorziening (Perspectief/
De Stek)
In kaart brengen
van sociaal netwerk
cliënt. Inzet vrijwilliger
Sociaal Functioneren
Psychisch Functioneren
Lichamelijk functioneren
Medicatie op orde
brengen
Ondersteuning is
afgestemd
Medicatie wordt
goed ingenomen
Er is een goede afstemming van
zorg/ondersteuning
3. MDO; betrokkenheid met andere
zorgverleners en
neef
1. Als einddoel wordt beschermd wonen aangegeven. Wanneer wordt deze keus gemaakt
met de cliënt? Er naar toe werken als einddoel zoals aangegeven in de algemene gegevens
is meer verzwaring van de zorg. Hoe kan samen met de cliënt gekeken worden naar het
toch thuis blijven wonen met voldoende ondersteuning door mantelzorg, vrijwilligers, professionele ondersteuning waar nodig.
2. Op het gebied van het sociale netwerk wordt niets aangegeven behalve de neef. Ondersteuning van een professional is nodig om vereenzaming te voorkomen. Mogelijk zou meer
ingezet kunnen worden op het opzetten van een sociaal netwerk voor meneer. Ook zou een
vrijwilliger van betekenis kunnen zijn bijv. als fietsmaatje. Zie hiervoor zorg en welzijn Beuningen (Incontact)
3. MDO wordt nu alleen georganiseerd met thuiszorg. Goed om te overwegen dit ook in samen met andere betrokken zorgverleners te doen zoals de huisarts, zorggroep Maas en Waal
en de neef van de cliënt.
31
Casus 5:
Situatie: Samengesteld gezin, met 5 kinderen. Moeder met een verstandelijke beperking.
Gezin is bekend met hulpverlening.
Het gewenste eindresultaat: Stabiliteit in het gezin
Het geformuleerde actie: Opvoedondersteuning wordt geboden.
Het opvoeden en de begeleiding van de kinderen vindt afzonderlijk plaats.
Financiën
Sociaal functioneren
Psychisch functioneren
Praktisch functioneren
Vrijetijdsbesteding
Opvoeding kinderen
Doel
Kinderen kunnen
veilig thuis blijven
wonen
Ouders kunnen de
kinderen met ondersteuning opvoeden
Huishouden en financiën zijn op orde
Het gezin heeft een
goed sociaal netwerk.
Voortgang, in te vullen met huishouden
12-12-2013
01-01-2014
0
0
0
0
0
0
01-03-2014
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
3
1
Actie door casemanager
Opvoedondersteuning
In algemene zin
winst
Mogelijke acties
Opvoedondersteuning
en begeleiding van
de kinderen afzonderlijk van de ouders
door 2e professional
taakverdeling in het
huishouden
financiële regelingen
zijn getroffen ivb met
de schuld
Ondersteunen bij de
sociale contacten
door professional
Kinderen worden
niet uit huis geplaatst.
1. Wat kan een
meeleefgezin betekenen?
De ouders doen het
huishouden zelf.
De financiële problemen zijn in beeld
2. Wat kan een
vrijwilliger betekenen mbt de financiele vragen?
Contacten van het
gezin zijn productief
3. Onderzoeken van
de eigen mogelijkheden van het sociale netwerk
Geen uithuisplaatsing
Er is gekozen voor verschillende hulpverleners in dit gezin. Naast MEE zijn er vanuit Siza zijn
er nog 2 hulpverleners betrokken Ook is er sprake van een bewindvoerder ivb met schuilden. Belangrijk om te kijken naar mogelijk zo min mogelijk hulpverleners in het gezin. Gezien de situatie in dit gezin is er veel afstemming nodig is. Dit kost tijd en inzet van beide
professionals.
1.Is het mogelijk om te kijken naar inzet van een meeleefgezin?
2.Is het mogelijk bij afschaling van zorg om een vrijwilliger in te zetten voor bijv. de financiële vragen? Zie Humanitas.
3. Inzet van informeel netwerk ondersteuning (INO)?
Casus 6:
Situatie: Gezin bestaat uit volwassen kinderen. In de buurt is veel overlast geweest. Moeder
ervaart veel stress, spanningen in huis. Doordat zij zich door haar dochter geterroriseerd
voelt.
Het gewenste eindresultaat: Stabiliteit in het huishouden. Regie kunnen nemen over het eigen huishouden.
Het geformuleerde actie: gezinscoaching is gestart. Indicatie is aangevraagd.
Sociaal functioneren
Voortgang, in te vullen met huishouden
12-12-2013
01-01-2014
0
25%
01-03-2014
25%
32
Psychisch functioneren
Anders: Huiselijk
geweld
Gezinscoaching
0
25%
50%
0
0
50%
Doel
Actie door casemanager
Start gezinscoaching
winst
Aanvraag indicatie
voor de start gezinscoaching
Indicatie aanvragen,
onderzoek laten
plaastvinden voor de
aanvraag van indicatie
Gespecialiseerde
hulp/ ondersteuning
Huishouden is eigenaar van het probleem
Gezinscoaching is
gestart
Indicatie aangevraagd
Het gezin draait met
hulpverlening.
Mogelijke acties
Geen probleem van
de samenleving
Het is mogelijk gespecialiseerde hulp/
ondersteuning in te
zetten
Contacten van het
gezin zijn productief
1. kan het gezin getraind worden zelf
ondersteuning te
vinden? Bij voorliggende voorzieningen?
Dit huishouden zit nog aan de beginketen van zorg. Indicaties moeten aangevraagd worden,
gespecialiseerde hulp moet ingezet gaan worden.
1. Is het mogelijk gebruik te maken van voorliggende voorzieningen?
2. Zijn er mogelijkheden om de zorg te starten zonder indicatie
3.
33
Bijlage 5:
34
Bijlage 6:
Projectopdracht
Pilot Driestroom
Bestuurlijk opdrachtgever
Ambtelijk opdrachtgever
(Beoogd)projectleider
Startdatumproject
(Beoogde)einddatum project
Versie: Definitief
Datum: 7 November 2013
Geert Hendriks
Hans Vincken
Extern: Niels Post, Driestroom
1 november 2013
1 mei 2014
Achtergrond/uitgangssituatie
Driestroom is met de gemeente Beuningen in gesprek getreden over een pilot om verspilling in de
zorg terug te dringen(voor meer informatie zie Plan van aanpak Ondersteuning in samenhang,
BW 12.01060). Afgelopen jaar zijn 7 cases geanalyseerd, waaruit beleidsaanbevelingen zijn
voortgekomen. Hierdoor is helderheid verkregen van verspillingen in de zorg. We willen een
verdiepingsslag maken door nu concreet anders te gaan werken. Zorg en ondersteuning worden in
samenhang uitgevoerd en verspillingen worden gereduceerd.
Probleemstelling
Er ligt een grote verantwoordelijkheid bij de gemeente en partners uit het veld om de ondersteuning en hulp aan huishouden goed te organiseren. Vanaf 2015 krijgt de gemeente nog grotere
verantwoordelijkheid om regie te voeren over zorg en ondersteuning. Efficiëntere organisatie is
niet alleen noodzakelijk om de zorg en ondersteuning in de toekomst betaalbaar te houden, ook
voor de cliënten zelf is er nog een wereld te winnen in de kwaliteit van de ondersteuning door betere afstemming.
Doelstelling
Hoofddoel: Het realiseren van toekomstbestendige ondersteuning. Toekomstbestendig betekent
dat goede ondersteuning beschikbaar is voor de mensen die het nodig hebben en betaalbaar blijft
voor samenleving, overheid, klant en aanbieder.
Hoofddoel onderverdeeld in subdoelen:
1. 6 tot 8 bestaande casussen van huishoudens uit de gemeente Beuningen die
zorg/ondersteuning ontvangen van de Driestroom zijn geanalyseerd.
2. ‘Verspillingen’ in het proces van ondersteuning zijn in kaart gebracht. Van probleemsignalering en melding tot oplossing.
3. De ondersteuning wordt in samenhang uitgevoerd, ‘verspillingen’ zijn gereduceerd.
4. Verspillingen in geld/ budget zijn inzichtelijk.
Nu we aan de hand van de geanalyseerde casussen helderheid hebben verkregen in de verspillingen (zie bijlage 1) kunnen we werken aan subdoel 3. Dit punt is conform de visie; ‘lokale toegang tot zorg’ en daarom in samenhang gezien worden met de ontwikkeling van de lokale toegang tot zorg in Beuningen (Zie ‘Lokale toegang tot ondersteuning en zorg Beuningen’).
Werkwijze:
Werkgroep:
- Presentatie projecteisen aan de uitvoerders.
- Uitwerken van prestatie-indicatoren.
- Uitwerking rapportagesysteem (uitgangspunt is: één huishouden één plan)
- Evaluatiemomenten.
35
- Casemanager per huishouden aangesteld.
- Monitoren van uitgezet beleid en resultaten casemanagers.
- Inzichtelijk maken van verschillen, in tijd, euro’s en ‘verspillingen’.
Uitvoerders: (casemanagers)
- Gezamenlijk gebruik van een rapportagesysteem bijvoorbeeld ZWIP (uitwerking volgt)
- Voor elke casus in kaart brengen waar mogelijke oplossingen liggen op gebied van eigen kracht,
sociaal netwerk en algemene voorzieningen, voordat een individuele voorziening als oplossing
wordt aangeboden’.
- Voor elk traject evaluatiemomenten en eindevaluatie met burger/ huishouden.
- Initieert evaluatiemoment met betrokken organisaties (multidisciplinair) indien situatie hier naar
vraagt.
- Afspraken met burger/ huishouden voor start en eindpunt van traject zijn gemaakt.
Afbakening;
Wij richten ons specifiek op de samenhang in zorg. Het beleidsstuk met betrekking tot de toegang
van zorg valt buiten de kaders en wordt in deze pilot niet behandeld.
Tijdsbestek van de pilot betreft maximaal 4 maanden. Na deze periode vindt er een evaluatie
plaats. En zal er gekeken worden naar de borging van de ondersteuning in de betrokken huishoudens.
Resultaat
Duidelijke aantoonbare winst doordat een aantal verspillingen zijn gereduceerd (ook in euro’s) en
er aantoonbaar sprake is van (een opbouw van) ondersteuning in samenhang.
Dit meten we met onder andere de volgende prestatie-indicatoren:
1. Hoeveelheid en welke aanbieders
2. Tijd van afstemming hulpverleners.
3. Tijdspad van zorg/ondersteuning.
4. Zorgvraag in verhouding tot resultaat.
5. Start, op- en afschaling en einde zorg/ondersteuning.
6. Verdeling geleverde zorg/ondersteuning in traject.
7. Vraag en levering zorg/ondersteuning.
8. Klanttevredenheid.
9. Kosten.
Werkgroep werkt de prestatie-indicatoren schematisch verder uit.
Randvoorwaarden:
Om te kunnen starten met de uitwerking zal aan een aantal randvoorwaarden voldaan moeten
worden:
6. Participerende zorgorganisaties stemmen er mee in dat ondersteuning direct ingezet
wordt.
7. Zorgorganisatie kiest een geschikte casus voor de pilot.
8. Zorgorganisaties gebruiken voor deze pilot hetzelfde rapportagesysteem (bijvoorbeeld
ZWIP)
9. Elke zorgorganisatie stelt een medewerker aan die in de pilot participeert.
10. Casus voldoen aan richtlijnen gebaseerd op multidisciplinair/ Multi problem of 9 levensgebieden.
11. Organisatie is verantwoordelijk voor eigen medewerkers. Driestroom is projectleider en
mandateert de participerende organisaties medewerkers aan te spreken op hun functioneren binnen deze pilot.
12. Tijdens de pilot blijven de betrokken zorgorganisaties9 financieel verantwoordelijk voor
de te leveren zorg.
9
Zorgorganisaties: Zorggroep Maas& Waal, RIBW, MEE, ZZG, NIM, Driestroom.
36
Op bestuurlijk niveau dient vastgelegd te worden dat alle organisaties zich committeren aan de
werkwijze van de pilot. Het betreft de volgende organisaties:
 MEE
 RIBW
 Driestroom
 Zorggroep Maas & Waal
 Zorggroep Zuid Gelderland Thuisbegeleiding
 NIM
 Gemeente Beuningen (Wmo).
 Standvast
Driestroom is zowel bestuurlijk als qua projectleider trekker van de pilot. De projectleider heeft
een werkgroep samengesteld, bestaande uit een medewerker van de gemeente Beuningen, de
Zorggroep Maas en Waal en Driestroom. De werkgroep werkt deze opdracht uit tot een concreet
plan van aanpak, inclusief tijdspad. Zorggroep Maas en Waal levert regievoerder voor toewijzing
casemanagement.
Voor akkoord:
De opdrachtgever
De opdrachtnemer
Datum:
Datum:
De volgende organisaties gaan akkoord met bovenstaande opdracht:
Organisatie:
Naam:
Handtekening:
Zorgorganisatie:
Zorggroep Maas & Waal
Zorgorganisatie:
MEE
Zorgorganisatie:
RIBW
Zorgorganisatie:
Zorggroep Zuid Gelderland Thuisbegeleiding
Zorgorganisatie:
NIM
Woningbouw:
Standvast
37
Bijlage 7:
Inleiding
In oktober 2012 is gestart met de pilot, ‘Ondersteuning in Samenhang’ in deze pilot zijn 7 casussen10 geanalyseerd. Deze analyse bestaat uit een interview met de betrokken huishoudens
en de medewerkers in deze huishoudens. Daarnaast zijn de verschillende bevindingen en constateringen besproken en in samenwerking met de methode, Lean-management verder uitgezocht. Hierin zijn verspillingen in zorg, tijd en financiën verzameld en besproken.
Uit deze totale analyse zijn zowel positieve punten als verbeterpunten gekomen.
In dit document staan alle bevindingen, conclusies en aanbevelingen van de 7 casussen beschreven. Het document is opgebouwd in 5 hoofdstukken, te noemen: vindplaats, instroom,
zorg, uitstroom en conclusie.
Per hoofdstuk zullen de bevindingen genoemd worden, met vervolgens de aanbeveling die
hierop van toepassing is. In het gehele traject is gebleken dat huishoudens met kinderen en
huishoudens zonder kinderen grote verschillen vertonen, zodoende zullen deze apart genoemd
worden. De aanbevelingen die in dit stuk gedaan worden zijn belangrijk voor het verdere verloop van de organisatie van de zorg. Aan de stuurgroep wordt geadviseerd deze mee te nemen
en hierin prioriteiten aan te geven waarmee de werkgroep aan de slag kan.
10
Onder casussen wordt verstaan, de huishoudens die in dit onderzoek geanalyseerd zijn.
38
1 VINDPLAATS
Met vindplaats bedoelen wij alle locaties, mogelijkheden, plekken en personen waar de hulpvraag gevonden wordt of gevonden kan worden.
Van 1 casus is bekend dat zij niet eerder een hulpvraag hebben gehad. Voor dit huishouden en
omgeving was het niet bekend waar ze met hun hulpvraag terecht konden. Na een hogere urgentie bij het huishouden en omgeving werd de hulpvraag uiteindelijk op de juiste gesteld.
Op basis van bovenstaande omschrijving zijn hieronder de conclusies en aanbevelingen van
de 7 casussen omschreven:
Huishoudens met Kinderen:
Bevindingen:
Conclusie:
De vindplaats is anders De twee doelgroepen
dan die voor oudere
kunnen niet als gelijken
(vaak alleenstaande)
gezien worden.
cliënten.
Kinderopvang, scholen, Deze vindplaatsen
consultatiebureau, kin- worden door de burgers
derarts/ huisarts zijn
gevonden.
een vindplaats.
Kinderen gaan minder
Door stijgende kosten
vaak naar de kinderop- van kinderopvang vindt
vang.
minder vroegtijdige
signalering plaats.
- De burger gaat niet
altijd met zijn hulpvraag naar de huisarts.
- Burger voelt zich niet
altijd gehoord.
De route van “laagdrempelige zorg” is
onduidelijk
Huishoudens maken te
weinig gebruik van
voorliggende voorzieningen.
Professionals weten
niet waar ze de hulpvraag naartoe moeten
Aanbeveling:
Beoordeel, benader deze dus ook apart.
Vindplaatsen zijn belangrijk, behoud deze, breidt ze uit en zorg dat ze laagdrempelig toegankelijk blijven.
1. Creëer een ontmoetingsplek waar ouders/ kinderen elkaar tegen kunnen komen.
2. De kinderopvang wordt goedkoper
3. Bekijk alternatieven voor kinderopvang, bijv. speelochtend, inloop, gastouders.
Mogelijk groeit de
1. Organiseer zorg laagdrempelig, zodat
zorgvraag door geen
men niet altijd naar de huisarts hoeft.
vroegtijdige signalering 2. Er is een goede samenwerking en afen gaan de kosten mostemming met huisarts en verwijzer.
gelijk omhoog.
Verspilling van tijd
waardoor zorgvraag
groeit. Verlies van vertrouwen burger
Burgers weten niet
goed welke stappen ze
kunnen ondernemen
(eigen kracht) en welke
voorzieningen mogelijk
zijn.
1. Er is een goede, transparante sociale
kaart en een duidelijk herkenbaar zorgnetwerk.
Geen correcte doorverwijzing, direct reactie/ actie op hulpvraag.
Ontwikkel sociale kaart.
1. Burgers kunnen eenvoudig aansluiten
bij voorlichting en training.
2. Het consultatiebureau of andere van
preventieve ondersteuning kunnen meer
doen.
39
Huishoudens zonder kinderen11 :
Bevindingen:
Conclusie:
Vindplaats is vaag, niet terug Naast de huisarts zijn er geen
te herleiden.
andere vindplaatsen genoemd.
- De burger gaat niet altijd
met zijn hulpvraag naar de
huisarts.
- Burger voelt zich niet altijd
gehoord.
De route van “laagdrempelige zorg” is onduidelijk
Aanbeveling:
Creëer laagdrempelige vorm
van voorlichting over aanmelding zorg/hulpverlening
Bijvoorbeeld een inloop waar
men vrijblijvend met of zonder hulpvraag binnen kan
stappen.Creëer meer vindplaatsen.
Mogelijk groeit de zorgvraag 1. Ondersteuning wordt laagdoor geen vroegtijdige signa- drempelig georganiseerd zolering, kosten gaan mogelijk dat men niet altijd naar de
omhoog.
huisarts hoeft.
2. Er is een goede samenwerking en afstemming met huisarts en verwijzer.
Verspilling van tijd waardoor 1. Er is een goede, transparanzorgvraag groeit. Verlies van te sociale kaart en een duidevertrouwen burger
lijk herkenbaar zorgnetwerk.
Samenvatting:
Op basis van de bevindingen kunnen we stellen dat de vindplaatsen van zorg versnipperd zijn.
Dit geeft burgers onduidelijkheid waar en bij wie ze terecht kunnen. Omdat we het hebben
over een zeer grote diversiteit aan ondersteuningsvragen (van praktische opvoedingsvragen
tot vragen over complexe zorg), is het goed om verschillende vormen van signaleringsplekken
te behouden, zodat burgers laagdrempelig op verschillende plekken uit kunnen komen. Een
aantal plaatsen kan echter als centrale vindplaats gezien worden (zoals huisarts, consultatiebureau, scholen en gemeentelijk Wmo-loket en inlooplocaties). Het is raadzaam te blijven investeren in deze laagdrempelige vindplaatsen en van daaruit goede (‘warme’) doorverwijzing te
realiseren, bijvoorbeeld naar mantelzorgers, sociaal netwerk, inloop of indien noodzakelijk
professionele zorg. Er is een professionals betrokken bij de vindplaatsen om aan verantwoorde signalering te doen en te zorgen voor de juist doorverwijzing.
11
Alleenstaande oudere burgers of burgers zonder kinderen
40
2 INSTROOM
Met instroom wordt de weg naar de zorg/hulpverlening bedoeld. Afhankelijk van de vraag
kan de route naar hulpverlening verschillen. Overigens wilt dit niet zeggen dat professionele
ondersteuning altijd nodig is. Wanneer een burger in beeld is bij bijvoorbeeld een inlooppunt
kan dit ook instroom genoemd worden. Vindplaats en instroom hangen nauw met elkaar samen. Wanneer de afstemming met de vindplaats onvoldoende is, zal de instroom daaronder
lijden.
Huishoudens met kinderen:
Bevindingen:
Indicatie is verplicht, realisatie hiervan duurt lang.
Diagnostiek en observatie van
kinderen met een ontwikkelingsvraag kost tijd.
Bij huishoudens met kinderen
is het moeilijk te bepalen of
het om langdurig/ kortdurende
zorg gaat.
Huishoudens zonder kinderen:
Bevindingen:
Verwijzing is niet altijd juist
Indicatie is verplicht
Conclusie:
Wachten tot indicatie verstrekt is,
kost tijd, minimaal 6 weken.
Aanbevelingen:
Stop indiceren of kies
voor versnelde vorm
(‘Sip’). (Standaard indicatie protocol)
Tijdrovend, veel papier1. Kinderen worden in
werk/bureaucratie m.b.t. hulpde eigen omgeving gevraag niet altijd van toegevoegde diagnosticeerd en geobwaarde
serveerd
2. Diagnosticeren op
ondersteuningsvraag is
mogelijk sneller te realiseren.
Zorgbehoefte is moeilijk te begro- De doelen en daarmee
ten, te meten.
het ondersteuningstraject worden vooraf bepaald door hulpvrager
en hulpverlener.
Conclusie:
Verlies in vertrouwen.
Inzet van de juiste ondersteuning duurt lang.
Burger krijgt te maken met
verschillende instanties en is
het overzicht kwijt.
Wachten tot indicatie verstrekt
is, kost tijd, minimaal 6 weken.
Aanbevelingen:
1. Er is een sociale kaart,
deze moet helder en effectief zijn.
2. De professional moet
weten wat de juiste ingang voor de ondersteuningsvraag is.
Stop indiceren of kies
voor versnelde vorm
(‘Sip’)..
Samenvatting:
Voor een goede instroom van professionele ondersteuning, is nauwe samenwerking van diverse hulpverlenende partijen belangrijk. Het is belangrijk dat organisaties, maar vooral de
medewerkers van de organisaties elkaar kennen en dat de lijnen kort zijn. Door elkaar te kennen ontstaat vertrouwen en weten hulpverleners bij wie ze waarvoor terecht kunnen.
41
3 ZORG
Wanneer ondersteuning eenmaal gestart is, blijkt dit zonder al te veel verspillingen goed te
verlopen. Zowel bij de langdurige als de kortdurende ondersteuning lijkt het niet helder wanneer er over welke vorm gesproken wordt.
Huishoudens met Kinderen:
Bevindingen:
Burgers geven aan dat het
niet duidelijk is wanneer ondersteuning stopt of voortgezet wordt.
Conclusie
Onbedoeld vindt er langdurige zorg plaats. Door onduidelijkheid van hulpverleners naar zorgvragers en
bemoeienis van zorgkantoren wordt ondersteuning
voortgezet zonder afgebakend doel.
Aanbevelingen:
1. Maak ‘waakvlambegeleiding’
mogelijk. Een hulpverlener kan
tijdens diverse levensfases ondersteuning bieden aan burger,
ongeacht of dit dan langdurige
of kortdurende ondersteuning is.
2. het is inzichtelijk in welke
levensfase hoeveel en welke
mogelijke hulpvragen zich
voordoen.
Burgers zijn onvoldoende op
de hoogte van het doel waar
naar toe wordt gewerkt, in
welke stappen en met welk
tijdstraject.
Organisaties gebruiken begrippen die niet aansluiten
bij belevingswereld van de
cliënt.
1. Maak burger leidend in ondersteuning en maak gebruik
van mantelzorg/familie/vrijwilligers.
2. Professionals communiceren
in de belevingswereld van de
burger.
Ouders ontvangen opvoedingsondersteuning, hiermee
krijgen ze handvaten aangereikt.
De handvaten zijn in de
meeste gevallen voldoende
om in de toekomst op eigen
kracht verder te kunnen.
Er is sprake van verschillende ondersteuningsvragen in
de verschillende levensfases
van het kind.
Indien in verschillende levensfases nieuwe ondersteuningsvragen ontstaan,
kloppen ouders (opnieuw)
aan bij de hulpverlener die
bij hen bekend is.
Heldere afstemming, 1 aanspreekpunt voor het gehele
proces.
Maak ‘waakvlambegeleiding’
mogelijk. Een hulpverlener kan
dan tijdens diverse levensfases
ondersteuning bieden aan burger, ongeacht of dit dan langdurige of kortdurende ondersteuning is.
Zie bovenstaande
Bij kinderenzorg is 1 regievoerder.
1. Stel 1 regievoerder aan. Geef
hem/ haar de opdracht. Controleer hem/ haar op resultaten.
2. De regievoerder voert met het
huishouden regie en verzorgt
daarmee eventuele aanvullende
ondersteuning en het directe
contact met het gezin.
3. Met zo min mogelijk verschillende hulpverleners/ onder42
Bevindingen:
Conclusie
Er is niet altijd afstemming
met specialistische zorg.
De veronderstelling is dat
hulp effectiever en efficiënter is wanneer de afstemming met specialistische
zorg verbetert.
Tijd van overleg tussen professionals wordt niet altijd
vergoed. Organisaties werken langs elkaar heen, weten niet van elkaar.
Samenwerken en afstemming is belangrijk/ noodzakelijk.
Huishoudens zonder kinderen:
Bevindingen:
Conclusie
Er is vaak sprake van langdu- Inzet van duurdere professirige ondersteuning.
onals is niet altijd noodzakelijk.
Door inzet van professionals
is er een verlies van professionals bij de mensen die complexere vragen hebben. (wel
de professional nodig hebben)
Cliënten zijn onvoldoende op 1. Organisaties gebruiken
de hoogte van het doel waar
begrippen die niet aansluiten
naar toe wordt gewerkt, in
bij belevingswereld van de
welke stappen en met welk
cliënt.
tijdstraject.
2. Cliënten willen graag
steeds dezelfde hulpverlener.
3. Organisaties worden niet
betaald voor afgeronde trajecten.
Langdurige ondersteuning
1. Cliënt is ‘gewend’ aan onkomt vaker voor dan bij
dersteuning en valt vanuit de
huishoudens met kinderen.
gewenning liever terug op de
professional dan op zijn eigen netwerk.
2. Langdurige zorg wordt
door het professionele systeem in stand gehouden.
Er is niet altijd afstemming
met specialistische zorg.
Aanbevelingen:
steuners.
4. Er is nauwe samenwerking
met huisarts.
Door af te stemmen of juist los
te koppelen (afhankelijk van
zorgvraag) van 1ste- 2e lijns zorg
kan winst behaald worden.
1. Overleg is onderdeel van het
hulpverleningsproces..
2. Werk met 1 plan 1 doel.
3. Verwijs indien nodig, sneller
door en stem zorg af.
4. Evalueer frequent.
Aanbevelingen:
1. Er worden mantelzorgers
en vrijwilligers ingezet daar
waar mogelijk.
2. organiseer laagdrempelige
ondersteuningslocaties/ mogelijkheden (denk aan collectief
in plaats van individueel, of
incidenteel in plaats van
structureel).
1. Waakvlambegeleiding is
mogelijk. De hulpverlener
biedt ondersteuning in de diverse levensfases
2. Het nazorgtraject is onderdeel van de te bieden ondersteuning.
1. er worden geen eisen gesteld aan het aantal te leveren
uren. Cliënt bepaald in samenwerking met begeleider
het te behalen doel.
2. Organisaties trainen hun
medewerkers om, waar mogelijk, ‘zichzelf overbodig te
maken’.
De veronderstelling is dat
Door af te stemmen of juist
hulp effectiever en efficiënter los te koppelen (afhankelijk
is wanneer de afstemming
van zorgvraag) van 1ste- 2e
met specialistische zorg ver- lijns zorg kan winst behaald
43
Bevindingen:
Conclusie
betert.
Samenwerken en afstemming Tijd van overleg tussen prois belangrijk.
fessionals wordt niet altijd
vergoed.
Organisaties werken langs
elkaar heen, weten niet van
elkaar.
Verspilling van reistijd, tijd
Reistijd en kosten leiden tot
van bezoek, periode van on- verlies van ondersteuning.
dersteuning.
Cliënt wordt bezocht door
begeleiding.
Kost ondersteuningstijd en
geld (reiskosten)
Maken weinig tot geen gebruik van hun sociale netwerk, geven aan deze niet te
hebben.
Verondersteld wordt dat
huishoudens veel van hun
vragen opgelost kunnen krijgen door met hun sociale
netwerk in contact te gaan.
Professional wordt effectief
ingezet om het sociale netwerk te ontwikkelen.
Burger / cliënt staat in zijn
eigen kracht / omgeving.
Aanbevelingen:
worden.
1. Overleg is onderdeel van
het hulpverleningsproces..
2. Werk met 1 plan 1 doel.
3. Verwijs indien nodig, sneller door en stem zorg af.
4. Evalueer frequent.
1. Maak cijfers inzichtelijk
2. Er is een combinatie tussen
life en online contact afhankelijk van de hulpvraag. Kan dit
kostenbesparend en laagdrempelig werken.
1. Er is een combinatie tussen
life en online contact afhankelijk van de hulpvraag. Kan dit
kostenbesparend en laagdrempelig werken.
2. De burgers worden gestimuleerd, gemotiveerd en getraind om hun hulpvragen bij
een ondersteuner te stellen.
3. De burger bezoekt de ondersteuner.
4. Er zijn inloopmogelijkheden waarbij burgers hun
hulpvragen kunnen stellen.
Eenvoudige ondersteuningvragen worden uitgezet in het
netwerk van de burger (mantelzorg/vrijwilligers)
De professional hanteert de
sociale netwerkstrategie
Samenvatting:
Het blijkt dat langdurige zorg vaker bij de oudere cliënten/ huishoudens voorkomt (zonder
kinderen) dan bij de huishoudens met kinderen. Bij huishoudens met kinderen wordt er vaak
opvoedingsondersteuning gegeven waarbij ouders handvaten aangereikt krijgen. Deze handvaten zijn in de meeste gevallen voldoende om in de toekomst op eigen kracht (zo goed als)
verder te kunnen. Echter is de kans op terugkomst bij hulpverlening / ondersteuning groot.
44
Reden is de ontwikkeling, groei van kind/ kinderen. Doordat kinderen nieuwe levensfases in
gaan is er vervolgens ondersteuning op nieuwe levensgebieden nodig.
In huishoudens zonder kinderen zien we een andere trend. Ouderen zijn vanaf het begin af aan
met ondersteuning bekend. Een duidelijk doel is er niet. In de onderzochte casussen wordt er
geen enkele keer een eindpunt van ondersteuning genoemd. Ondersteuning is een onderdeel
van het leven geworden.
De inzet van langdurige ondersteuning kan bij beide doelgroepen beïnvloed worden door onderdelen van ondersteuning over te hevelen naar algemene en/ of collectieve voorzieningen.
Daarnaast kan langdurige ondersteuning beïnvloedt worden door een goede samenwerking en
afstemming tussen hulpverleners/ ondersteuners/ zorgaanbieders. Door een betere samenwerking kan het onbedoeld vergroten van de zorgvraag verkleind worden.
45
4 UITSTROOM
Vanuit de geanalyseerde casussen zijn weinig bevindingen met betrekking tot uitstroom te
benoemen. Dit kan een aantal oorzaken hebben:
1. De onderzochte casussen betreffen deels ouderen cliënten die al langere tijd ondersteuning ontvangen. Zij verwachten dat begeleiding elke week langs komt.
2. Wij veronderstellen dat medewerkers nog te veel zorgen in plaats van zich te richten
op ontzorgen en versterken van eigen kracht.
3. Verondersteld wordt dat daadwerkelijke uitstroom uit zorg bij de onderzochte casussen nog niet heel nadrukkelijk heeft plaatsgevonden. Er is hier weinig tot geen ervaring mee. De onderzochten casussen met tot huishoudens met kinderen zijn nog niet
zo lang geleden gestart.
Om toch met aanbevelingen voor de uitstroom te komen, hebben wij gekeken naar ervaringen
uit eigen organisatie (zMW en Driestroom) en voor de geanalyseerde casussen gezocht naar
plausibele uitstroom ideeën.
Wat:
Door enkele nazorggesprekken (bijv. na 6
weken, 6 maanden, 9 maanden) kan een client langer uit het ‘zorg- ondersteuningscircuit’ gehouden worden en wordt verval
vroegtijdig gesignaleerd.
Wat is nodig:
Ruimte om dit te kunnen doen.
Scholing medewerkers.
Bij het starttraject aangeven dat er een opbouw en een afbouw van het
zorg/ondersteuningsmoment is.
Scholing van medewerkers.
Gemeente stelt heldere kaders voor burger
Professional is in staat een goede planning te
maken voor het leveren van ondersteuning.
Er wordt hem een totaal aantal uren ter beschikking gesteld en de professional bepaalt
samen met de cliënt wat een passende opbouw, inzet en afbouw van zorg is.
Gemeente ontwikkelt transparante, toegankelijke en laagdrempelige voorzieningen.
Medewerkers sturen bij cliënt eerder aan op
algemene collectieve voorzieningen.
Professional kondigt bij start hulpverlening
al aan dat cliënt het straks weer zelfstandig
gaat doen, inzet hulp is niet voor eeuwig.
Succeservaring: het maken van pictogrammen schema, telefoonboom, sociale kaart
voor deze specifieke cliënt.
Richting de afbouw de focus van ondersteuning leggen op laagdrempelige voorzieningen, mogelijk ‘vangnet’, algemene collectieve voorzieningen, netwerk.
Na de geleverde ondersteuning weet de cliënt
tijdig weer hulp in te roepen.
46
5 EINDCONCLUSIE:
In het projectplan zijn een aantal doelen geformuleerd:
1. 6 tot 8 bestaande casussen van huishoudens uit de gemeente Beuningen die zorg
ontvangen van de Driestroom zijn geanalyseerd.
2. ‘Verspillingen’ in het proces van ondersteuning zijn in kaart gebracht.
3. Van probleemsignalering en melding tot oplossing. ( ‘Procesmatig organiseren en
lean-management’)
4. De ondersteuning wordt in samenhang uitgevoerd, ‘verspillingen’ zijn
gereduceerd.
5. Verspillingen in geld/ budget zijn inzichtelijk.
7 casussen zijn in dit project onderzocht. Hier is voornamelijk van de praktijk gebruik gemaakt. De casussen zijn door de bekende begeleiders geïnterviewd. Begeleiders hebben vragen gesteld die van belang zijn voor het gehele zorgproces van de cliënt in de situatie van nu
en met oog op de mogelijke veranderingen.
Na analyse van de interviews en aanvullend de betrokken begeleiders bevraagd te hebben.
Zijn hier een groot aantal bevindingen uit gekomen. Om hier een duidelijk beeld van te krijgen zijn de bevindingen opgedeeld in hun processtappen.
Per processtappen zijn de bevindingen, conclusies en aanbevelingen gegeven. Meerdere aanbevelingen staan met elkaar in verbinding. Een algemene aanbeveling volgt hier logischerwijs
uit.
Instroom en uitstroom zijn onderdeel van hetzelfde hulpverleningsproces. Dus zal er bij de
instroom al rekening gehouden moeten worden met de werkwijze.
Bij Lean-management wordt er in het gehele proces, van instroom tot uitstroom gekeken. In
de onderzochten casussen is het lean-management gebruikt om verspillingen inzichtelijk te
maken en vanuit daar te kijken waar en op welke punten invloed uitgeoefend kan worden.
Zoals eerder genoemd is het aan te bevelen dat instroom en uitstroom in alle opzichten in verbinding met elkaar staan. Iemand die instroomt, stroomt ook weer uit, maar kan wederom opnieuw instromen. Dit laatste kan bijvoorbeeld gebeuren doordat zich een nieuwe levensfase
voordoet.
Door op deze manier te werken bied je de cliënt duidelijkheid in doelen en een bepaald tijdstraject. Op deze manier wordt ondersteuning geen onderdeel van hun leven maar een hulpmiddel bij het voeren van regie over zijn of haar eigen leven.
Middels algemeen of een collectief aanbod door gemeente of door inzet van vrijwilligers,
mantelzorgers of mensen uit hun eigen sociale netwerk kunnen cliënten al eerder ondersteund
worden in het voeren van eigen regie over het leven. Hiermee verdwijnen ze niet volledig uit
zorg, maar kunnen ze preventief ondersteund worden en wordt duurdere zorg voorkomen.
Deze manier van werken vraagt om een goede samenwerking tussen gemeente, hulporganisaties en burger.
Wij verwachten dat er op grond van de aanbevelingen besluitvorming in de stuurgroep
plaatsvindt.
47

dit persbericht als pdf-bestand

Document publicatieplicht 2013

artikel - Accent Organisatie Advies

Regeling Meedoen - Scouting Ewijk

Een wereld voorbij Wifi

Organisatorische voorwaarden

kenmerk: 15120 onderwerp

No Slide Title

Lees meer over foodcare professionals en de kennismakingstour

Algemene toelichting op het verdeelmodel