CI/14/45c - Nederlandse Zorgautoriteit

Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht
Aan het bestuur van
− algemene ziekenhuizen (010)
− categorale ziekenhuizen (011)
− academische ziekenhuizen (020)
− epilepsie-instellingen (040)
− dialysecentra (060)
− audiologische centra (070)
− radiotherapeutische centra (090)
− revalidatiecentra (100)
− zelfstandige trombosediensten (220)
− zelfstandige behandelcentra (291)
− huisartsenlaboratoria (380)
− instellingen voor geriatrische revalidatiezorg
Postbus 3017
3502 GA Utrecht
030 296 81 11
030 296 82 96
E [email protected]
I www.nza.nl
T
F
− OMS, ZKN, NVZ, NFU, ZN, RN, Actiz, NMT, Fenac, FNT, SAN, Ineen
− Zorginstituut Nederland
− DBC-Onderhoud
Behandeld door
Telefoonnummer
E-mailadres
Kenmerk
Directie Zorgmarkten Cure
0900 770 70 70
[email protected]
CI-14-45c
0097309/0136291
Onderwerp
Datum
Aanspraak en bekostiging in de medisch specialistische zorg
18 september 2014
Geachte heer, mevrouw,
Aanleiding
In het kader van de toegenomen aandacht voor het verbeteren van het
declaratieproces in de medisch specialistische zorg, blijkt regelmatig dat
de terminologie, die in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg) wordt gehanteerd, niet goed op
elkaar aansluiten en tot vragen leidt.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Zorginstituut Nederland willen
met deze gezamenlijke circulaire de achtergronden voor deze verschillen
toelichten en laten zien hoe de NZa en Zorginstituut Nederland
samenwerken om zo handvaten te geven voor verbetering van het
declaratieproces.
De circulaire is bedoeld voor instellingen voor medisch specialistische
zorg, die zorgdeclaraties indienen bij zorgverzekeraars. Deze circulaire
laat voor de medisch specialistische zorg zien:
hoe de Zvw en de Wmg zich tot elkaar verhouden;
hoe NZa en Zorginstituut Nederland samenwerken om de
aansluiting tussen aanspraken en de prestatieomschrijvingen beter
zichtbaar te maken en knelpunten in de controleerbaarheid door
zorgverzekeraars te verbeteren;
wat de antwoorden zijn op regelmatig terugkerende vragen over
aanspraak en bekostiging.
Verschillen tussen de Zorgverzekeringwet (Zvw) en de Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg)
Kenmerk
CI/14/45c
Pagina
Verschil in wettelijke doelen
Pakketbeheer
Wettelijk
kader
Doel wet
Toelichting
verschil
2 van 8
Prestatie
beschrijving
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Wet marktordening
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
gezondheidszorg
(AWBZ)
(Wmg)
Zvw zorgt dat de gehele bevolking onder Wmg regelt een
voor ieder gelijke sociale voorwaarden
doelmatig en
verzekerd is tegen de gevolgen van
doeltreffend zorgstelsel,
behoefte aan geneeskundige zorg;
het beheersen van
AWBZ regelt dekking voor de gehele
kosten in de zorg en de
bevolking voor bijzondere ziektekosten
bescherming en
(zware geneeskundige risico's)
bevordering van de
positie van de
consument.
Doel Zvw is collectieve financiering regelen teneinde
toegankelijkheid te borgen.
Doel Wmg is gereguleerde marktwerking mogelijk te maken.
Omschrijving
Wet beschrijft de te verzekeren prestatie
= inhoud en omvang zorg:
 Op interventie niveau bij benoemde
indicatiegebieden door
o Stand W&P
o Plegen te bieden
 Op individueel niveau door
o Redelijkerwijs aangewezen
Toelichting
verschil


Wet beschrijft de
betaaleenheid =
Prestatiebeschrijvingen:
 door
(samenhangende)
activiteiten of
verrichtingen
 door vrije tarieven
 door maximale
tarieven
Zvw beschrijft wanneer “wat (soort zorg)” bij “wie (patiënt) ”
verzekerd is. Meestal is de omschrijving normatief
(geneeskundige zorg), soms specifiek (geneesmiddelen).
Wmg beschrijft “wat (verzekerde en onverzekerde activiteiten) ”
door “wie (zorgverlenersniveau) ” afgerekend mag worden.
Meestal is de prestatieomschrijving een verzameling
activiteiten/aanspraken. Er zijn uitzonderingen:
 Add on geneesmiddel: Hier worden het “wat” en de indicatie
in de Wmg specifiek benoemd, waardoor er bijna sprake is
van eentaligheid
 De vergoeding voor apothekers: hier is het “wat” van de Zvw
specifieker en kleiner benoemd in de Wmg.
Verschil in rollen van NZa en Zorginstituut Nederland
De NZa dient vanuit haar regulerende rol prestatieomschrijvingen te
maken voor verzekerde en onverzekerde zorg, in lijn met de Wmg.
De NZa heeft daarnaast een faciliterende rol in het zichtbaar maken
van (de delen in) de prestatieomschrijving die verzekerd zijn ten
laste van de Zvw en delen, die dat niet zijn (maar die via een
aanvullende verzekering (AV) verzekerd zijn of voor eigen kosten
kunnen komen). Dit is zowel van belang voor de zorgverzekeraar,
-
-
de zorgaanbieder als voor de consument.
Vanuit de rol van de NZa als toezichthouder is het van belang dat
verzekeraars in staat worden gesteld te controleren op de
rechtmatigheid van declaraties. Ook hierbij is duidelijkheid over het
verzekerde deel en het niet verzekerde deel van de
prestatieomschrijving van belang.
Het Zorginstituut verduidelijkt welke zorg wel of niet mag worden
gerekend tot de Zvw.
Kenmerk
CI/14/45c
Pagina
3 van 8
Verschil in taal tussen Zvw en Wmg
In de Zvw zijn de aanspraken van verzekerden op zorg nader
omschreven door de combinatie van een bepaalde interventie en de
medische toestand van verzekerde (het indicatiegebied). We noemen dat
ook wel de indicatie-interventie combinatie (IIC). Of nog anders
omschreven: het “wat” aan “welke patiënt”.
Prestatieomschrijvingen op grond van de Wmg zijn declaratie-eenheden,
die opgebouwd zijn uit verschillende zorgactiviteiten, die door bepaalde
zorgverleners geleverd kunnen worden. De prestatieomschrijving is dus
een combinatie van het “wat” door “welke zorgverlener”.
Samenvatting
De uitgangspunten en doelen van beide wetten zijn niet gelijk. Het is
daarom niet altijd duidelijk welke delen van de prestatieomschrijving wel
en welke niet als verzekerde zorg aangemerkt kunnen worden.
Prestatieomschrijvingen beperken zich namelijk niet tot de wettelijk
geregelde basisverzekeringen, maar gaan ook over zorgonderdelen, die
via een aanvullende verzekering (AV) verzekerd zijn of voor eigen kosten
van een verzekerde komen.
Zorginstituut Nederland
De te verzekeren prestatie:
 Interventie gekoppeld aan indicatie
 Het “wat” aan “welke patiënt”
NZa
De prestatieomschrijving
 Declaratie eenheid voor zorgverleners
 Het “wat” door “welke zorgverlener”
Oplossingen
De NZa en Zorginstituut Nederland hebben samen een aantal
hulpmiddelen ontwikkeld om de relatie tussen de aanspraken op grond
van de Zvw en de prestatieomschrijvingen op grond van de Wmg snel in
beeld te krijgen. Dit komt het declaratieproces ten goede.
Kleuring van zorgactiviteiten
Het Zorginstituut geeft ten behoeve van het DBC-systeem aan of zorg
die omschreven is in een zorgactiviteit wel of geen deel uitmaakt van de
Zvw. Zorgactiviteiten die volgens het Zorginstituut niet of onder
voorwaarden onder de Zvw vallen, krijgen een code voor
aanspraakbeperking (aanspraakcode). Deze code neemt DBC-Onderhoud
op in de Zorgactiviteiten Tabel. Een zorgactiviteit met aanspraakcode
wordt ook voorzien van een kleurcode. Hierbij worden de volgende twee
kleuren onderscheiden:
-
Rood: geen verzekerde zorg (aanspraakcode 16xx);
Kenmerk
Oranje: onder bepaalde voorwaarden verzekerde zorg
CI/14/45c
(aanspraakcode 26xx / 27xx). Bijvoorbeeld bij specifieke indicatieinterventiecombinaties.
Pagina
4 van 8
De overige activiteiten (niet rood of oranje) zijn ongekleurd. Voor deze
activiteiten geldt dat het Zorginstituut hier (nog) geen uitspraak over
heeft gedaan, of dat er sprake is van verzekerde zorg. In de bijlage vindt
u meer informatie over de kleuring van zorgactiviteiten. Wanneer het
Zorginstituut (nog) geen uitspraak heeft gedaan, valt een ongekleurde
zorgactiviteit niet zonder meer onder de basisverzekering.
Deze kleuring is in de systematiek ingebracht om partijen te faciliteren in
het hanteren van de juiste declaratiemethode. De Zvw en regeling
zorgverzekering zijn echter bepalend voor de vraag of de zorg ten laste
van de basisverzekering gebracht kan worden. Zorgverzekeraars en
zorgaanbieders hebben hierin hun eigen verantwoordelijkheid.
Kleuring van DBC-zorgproducten
Het kleuringssysteem biedt geen uitsluitsel over de vraag of een
verzekerde redelijkerwijs op een bepaalde interventie aangewezen is en
daarmee aanspraak heeft, maar maakt wel zichtbaar welke (delen van)
prestatieomschrijvingen bij bepaalde groepen patiënten zeker geen
verzekerde zorg zijn, of juist wel, voor zover het Zorginstituut daarover
een standpunt heeft uitgebracht of er specifieke wettelijke voorwaarden
zijn.
De kleuring van zorgactiviteiten is leidend voor de kleuring van het
resulterende DBC-zorgproduct. Of het declarabele DBC-zorgproduct wel
of niet gekleurd wordt is afhankelijk van:
de kleur van alle uitgevoerde zorgactiviteiten (rood is per definitie
geen verzekerde zorg);
of de zorgactiviteit typerend wordt uitgevraagd;
en (bij een oranje zorgactiviteit) of er sprake is van een indicatie
volgens de Zvw / regeling zorgverzekering.
Wanneer zich in het subtraject een rode of oranje typerende
zorgactiviteit zonder indicatie volgens de Zvw/regeling zorgverzekering
bevindt, leidt dit af tot een DBC-zorgproduct met een declaratiecode voor
onverzekerde zorg (declaratiecode 16xxxx en 17xxxx).
Specificatie op nota verbeteren
De NZa heeft per 1 juni 2014 de verplichting opgelegd om
zorgactiviteiten op de nota te vermelden. Dit geldt specifiek ook voor
zorgactiviteiten met een aanspraakbeperking en aanpalende
zorgactiviteiten (zorgactiviteiten die in hetzelfde knooppunt worden
uitgevraagd). Dit maakt dat zorgverzekeraars gerichter kunnen
controleren.
Regelmatig terugkerende vragen
Kenmerk
CI/14/45c
Hieronder vindt u antwoord op regelmatig terugkerende vragen over
aanspraak en bekostiging.
Pagina
5 van 8
Zijn zorgactiviteiten zonder aanspraakcode (ongekleurd) per definitie
verzekerde zorg?
Nee. Een ongekleurde zorgactiviteit wil niet per definitie zeggen dat de
zorg ook in aanmerking komt voor vergoeding uit de basisverzekering.
De Zvw is daarin leidend.
Op grond van de Zvw geldt dat zorg, die niet voldoet aan de stand
van de wetenschap en praktijk, niet verzekerd is (met andere
woorden, de zorg moet bewezen effectief zijn).
Daarnaast geldt dat verzekerde redelijkerwijs op de zorg
aangewezen moet zijn.
Zorginstituut Nederland heeft niet voor alle medisch specialistische zorg
die in de praktijk wordt verricht en via DBCzorgproducten/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze
onder de Zvw valt. Het aantal zorgactiviteiten is daarvoor simpelweg te
groot. De Zvw hanteert een zogenaamde open omschrijving, waardoor
geen expliciete besluiten per wijziging nodig zijn. Alleen voor zorg
waarover het Zorginstituut expliciete uitspraken / beoordelingen heeft
gedaan worden aanspraakbeperkingen in de DBC-systematiek
gemarkeerd.
Een standpunt van het Zorginstituut aangaande het criterium ‘conform
de stand van de wetenschap en praktijk’ geldt vanaf de datum die het
Zorginstituut in haar standpunt heeft benoemd. Dit moment kan, ten
opzichte van het vaststellen van de beoordeling door het
Zorginstituut, in het verleden liggen. Het aanpassen van de kleuring
op een dergelijke uitspraak kan echter pas plaatsvinden bij een volgende
uitlevering van het DBC-pakket. Dit laat onverlet dat zorg, waarvan het
Zorginstituut heeft geoordeeld dat deze wel of geen te verzekeren zorg
is, vanaf dat moment wel of niet ten laste van de Zvw mag worden
gebracht. In deze periode zullen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
hierop dus extra alert moeten zijn bij declaratie.
Wat is het verschil tussen een medische indicatie en een machtiging?
De term ‘machtigingen’ verwijst naar een afspraak dat er vooraf
toestemming moet worden gevraagd bij de zorgverzekeraar voor er tot
vergoeding kan worden overgegaan. Dit is dus een controle vóóraf op
speciale indicatievereisten ofwel op grond van de basisverzekering ofwel
op grond van de AV. Een machtigingscode wordt niet door Zorginstituut
Nederland, maar op verzoek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
toegekend.
Een medische indicatie (i.c.) wil zeggen dat de betreffende oranje
zorgactiviteit is uitgevoerd bij een indicatie die onder de aanspraak van
de Zvw valt of dat voldaan is aan de voorwaarden die gesteld zijn in het
kader van aanspraak van de Zvw.
In het geval dat het om een machtiging gaat voor basiszorg, is de
betreffende zorgactiviteit herkenbaar aan een aanspraakcode die met 27
begint (27xx). Machtigingen voor zorg die gedekt wordt in de AV is niet
als zodanig herkenbaar in de DBC-systematiek. Voor de volledigheid, een
door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging betekent dus niet
automatisch dat er bij zorg waarvoor speciale voorwaarden gelden ook
aan de medische indicatie vereisten voor vergoeding uit de Zvw wordt
voldaan. Het kan namelijk zijn dat dit niet het geval is, maar dat de zorg
wel in aanmerking komt voor vergoeding uit een AV (dit speelt bij
ooglidcorrecties).
Wie is verantwoordelijk voor het vaststellen van de medische indicatie
vereisten?
In de nadere regel ‘Medisch specialistische zorg’ van de NZa staan enkele
verplichtingen opgenomen omtrent de verantwoordelijkheden van de
medisch specialist bij een declaratie.
Zo is de medisch specialist verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij
de patiënt sprake is van de indicatievoorwaarden op basis van de Zvw/
regeling zorgverzekering. Dit dient ook op een juiste manier in het
medisch dossier te zijn vastgelegd. Daarnaast zijn er verplichtingen voor
de zorgaanbieder voor het hanteren van een juiste registratie van DBCzorgproducten en zorgactiviteiten die zijn uitgevoerd. De verzekeraar
heeft de plicht op beide onderdelen te controleren.
Bepaalde geneesmiddelen worden gedeclareerd via een add-on. Betekent
dit automatisch dat dit geneesmiddel onder verzekerde zorg valt?
Nee, het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on voor een
geneesmiddel bij een bepaalde indicatie is geen duiding van een
aanspraak of recht op vergoeding voor een individuele patiënt. Ook hier
geldt dat de NZa een add-on kan vaststellen voor geneesmiddelen
(inclusief indicatie), die niet onder de Zvw vallen.
Is een behandeling die volgens een medisch specialist medisch
noodzakelijk is, ook altijd verzekerde zorg?
Nee. De Zvw en aanverwante regelingen kunnen bepalen dat een
behandeling te allen tijde onverzekerde zorg is (ongeacht de indicatie).
Een bekend voorbeeld hiervan is de circumcisie. Ook bij oranje
zorgactiviteiten geldt dat er alleen gesproken kan worden van een
‘medische indicatie’ wanneer aan de voorwaarden van de Zvw/Regeling
zorgverzekering is voldaan.
Kenmerk
CI/14/45c
Pagina
6 van 8
Bijlage: toelichting kleurcode
Kenmerk
CI/14/45c
Kleurcode rood
Rood staat voor zorgactiviteiten die niet tot het domein van de Zvw
behoren. De Zvw is specifiek bedoeld voor de compensatie van de
gevolgen van de behoefte aan geneeskundige zorg bij een verzekerde.
Activiteiten die een ander doel dienen, zoals informatieverstrekking door
een medisch specialist in het kader van een rijbewijskeuring, vallen
buiten het domein van de basisverzekering en mogen dus niet vanuit de
basisverzekering worden betaald. Rood staat ook voor zorg die niet
onder de verzekeringsdekking is gebracht of van de verzekeringsdekking
is uitgesloten. Dit geldt bijvoorbeeld voor sterilisatie en liposuctie van de
buik. Rood kan ook betekenen dat de zorg niet tot de Zvw behoort
omdat de zorg – vlot gezegd – niet als effectief kan worden beschouwd
en daarmee niet voldoet aan het vereiste „de stand van de wetenschap
en praktijk‟.1
Kleurcode oranje
Oranje staat voor zorg die alleen onder bepaalde voorwaarden onder de
Zvw valt. Voor bepaalde zorg/verrichtingen geldt dat alleen bij bepaalde
indicaties voldaan wordt aan het criterium „stand van de wetenschap en
praktijk‟. Een voorbeeld hiervan is Deep Brain Stimulation. Zorginstituut
Nederland heeft vastgesteld dat deze behandeling voldoet aan genoemd
criterium bij de ziekte van Parkinson en therapieresistente obsessiefcompulsieve stoornis, maar niet bij andere indicaties zoals
therapieresistente Gilles de la Tourette. Verder is er zorg waarvoor de
regelgever specifieke (indicatie)voorwaarden heeft gesteld. Dat geldt
bijvoorbeeld voor het operatief plaatsten en vervangen van een
borstprothese. Die zorg valt alleen onder de Zvw als sprake is van een
gehele of gedeeltelijke borstamputatie. Bij het registreren van een
zorgactiviteit met een oranje aanspraakcode wordt gevraagd of er sprake
is van een medische indicatie, dat wil zeggen of de indicatie onder de
aanspraak van de Zvw valt.
Geen kleurcode
Er zijn zorgactiviteiten die geen aanspraakcode hebben en dus ook geen
kleuring krijgen (de zogenoemde ongekleurde zorgactiviteiten). Meestal
is dan sprake van verzekerde zorg ingevolge de Zvw. Het kan echter ook
zijn dat het Zorginstituut over de zorg die omschreven is in een bepaalde
zorgactiviteit (nog) geen uitspraak heeft gedaan. Het kan ook zijn dat
een zorgactiviteit na verloop van tijd toegepast wordt bij een nieuwe
indicatie en dat het Zorginstituut over de zorg bij die specifieke indicatie
nog geen uitspraak heeft gedaan.
Ter toelichting hierbij het volgende. Zorginstituut Nederland heeft niet
t.a.v. alle medisch specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht
en m.b.v. DBC-zorgproducten/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd,
beoordeeld of deze onder de Zvw valt. Dat hangt samen met het feit dat
1
Alleen zorg die als effectief kan worden aangemerkt, valt onder de dekking van de
basisverzekering. De wettelijke omschrijving is: de zorg moet voldoen aan ‘de stand
van de wetenschap en praktijk’. Het Zorginstituut Nederland toetst geregeld of een
interventie aan die eis voldoet. Het Zorginstituut Nederland heeft een vaste werkwijze
daarbij. Die is vastgelegd in
het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ (CVZ 2007/254) en het
rapport ‘Medische tests’ (CVZ 2011/293).
Pagina
7 van 8
voor de medisch specialistische zorg een zogenoemd open systeem van
Kenmerk
verzekeringsaanspraken bestaat. In algemene, generieke bewoordingen CI/14/45c
heeft de regelgever omschreven welke zorg tot de Zvw behoort. Een
nieuwe interventie bijvoorbeeld, die te scharen is onder die algemene,
Pagina
8 van 8
generieke omschrijving gaat automatisch vallen onder de Zvw. Dit kan
ongemerkt gebeuren, zonder dat de pakketbeheerder – het Zorginstituut
– voorafgaande aan introductie van de zorg in de praktijk toetst of de
zorg eigenlijk wel tot het verzekerde pakket behoort.
In ieder geval is het zo dat de uitkomst van door het Zorginstituut
gedane toetsingen resulteert in een aanspraakcode en een kleuring,
indien de uitkomst van de toetsing daartoe aanleiding geeft. Ook de
uitsluitingen en beperkingen die met zo veel woorden in de regelgeving
staan leiden tot een aanspraakcode en kleuring. De overige
zorgactiviteiten zijn ongekleurd. Het gaat dan meestal, maar – zoals uit
het vorenstaande blijkt - niet per definitie, om verzekerde Zvw-zorg.
Zorginstituut Nederland houdt op haar website een overzicht bij van
zorgactiviteiten die voorzien zijn van een aanspraakcode. Daarbij is
tevens de motivatie opgenomen voor de toekenning van de
aanspraakcode.2
Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit
drs. C.A.H. ten Damme RA
unitmanager Tweedelijns Somatische Zorg
Dit document is te vinden op www.zorginstituutnederland.nl onder publicaties ->
rapporten en standpunten -> documenten -> overzicht zorgactiviteiten met een
aanspraakbeperking
2

Download Report