formulier

12345
2010 Verzoek geen voorschot
Inkomensafhankelijke bijdrage
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Waarom dit formulier?
Formulier invullen en opsturen
Hebt u tegelijkertijd meer werkgevers of uitkeringsinstanties?
Dan houden zij samen misschien te veel inkomensafhankelijke bijdrage
Zorgverzekeringswet (bijdrage Zvw) in op uw loon of uitkering. Als er
volgens onze gegevens bij u in een kalenderjaar te veel wordt ingehouden,
dan zorgen wij in het volgende kalenderjaar voor een teruggaaf.
Vul dit formulier in en onderteken het. Stuur het naar:
Belastingdienst/Rivierenland/kantoor Nijmegen/afdeling EBV/EPV,
Postbus 7030, 6503 GM Nijmegen.
In het kalenderjaar waarin te veel bijdrage Zvw wordt ingehouden,
kunt u al een voorschot op de teruggaaf krijgen. U moet daarvoor wel
aan bepaalde voorwaarden voldoen. Voldoet u volgens onze gegevens
aan deze voorwaarden, dan ontvangt u automatisch een voorschot.
Wilt u geen voorschot ontvangen? Met dit formulier vraagt u ons om
u vanaf 2010 geen voorschot te betalen.
1
Behandeling van uw verzoek
Nadat wij uw verzoek hebben ontvangen, zorgen wij ervoor dat u vanaf
2010 niet automatisch een voorschot krijgt.
Meer informatie
Kijk op www.belastingdienst.nl/zvw. Of bel de BelastingTelefoon:
0800 - 0543, van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur
en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.
Uw gegevens
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
2
BSN/sofinummer
Ondertekening
Ik verzoek de Belastingdienst hierbij om mij niet automatisch een voorschot op de teruggaaf van te veel ingehouden bijdrage Zvw te betalen.
Plaats
ZVW 002 - 1Z01FOL
Handtekening
Datum
1

Download Report