Beoordeling Modelovereenkomsten Nieuwsbrief nr. 2 Polisjaar 2015 Inhoud nieuwsbrief: - Standpuntenlijst en toetsingskader Uitspraak Hoge Raad over uitleg (hinderpaalcriterium) Aangepaste checklist Zorginstituut Toelichting wijziging artikel 13 Zvw. Datum: 13 augustus 2014 van artikel 13 Zvw Beste contactpersoon, In deze tweede nieuwsbrief voor polisjaar 2015 vragen wij uw aandacht voor de hierboven genoemde zaken. Standpuntenlijst en toetsingskader Bij deze nieuwsbrief sturen wij u het aangepaste toetsingskader en standpuntenlijst toe. De belangrijkste wijzigingen zijn als volgt: art. 13 Zvw (HR); art. 13a Zvw (Zvw-pgb); art. 14a Zvw (Zvw/Wmo); toestemmingsvereiste; standpunten Zorginstituut. De wijzigingen in het toetsingskader en de standpuntenlijst zijn geel gearceerd. Uitspraak Hoge Raad over uitleg van artikel 13 Zvw ( hinderpaalcriterium) Op 11 juli 2014 heeft de Hoge Raad uitspraak gedaan in de zaak CZMomentum (ECLI:NL:HR:2014:1646). In dit arrest heeft de Hoge Raad bepaald dat het feitelijke hinderpaalcriterium van toepassing is op de vergoeding die op grond van artikel 13 Zvw wordt gegeven voor zorg die wordt betrokken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een zorgverzekeraar mag op grond van artikel 13 Zvw een vergoeding bepalen voor niet gecontracteerde zorg. Deze vergoeding mag niet dusdanig zijn dat die een feitelijke hinderpaal opwerpt voor de verzekerde om zorg te betrekken van een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Gezien de uitspraak van de Hoge Raad, ziet de NZa zich genoodzaakt dit hinderpaalcriterium op te nemen in de beleidsregel toezichtkader zorgplicht. Dit geldt voor alle polissen die uitgaan van gecontracteerde zorg en waarbij tevens wordt uitgegaan van een korting op de vergoeding voor zorg geleverd door niet-gecontracteerde zorgaanbieders (natura- en restitutieverzekeringen). Voor de vraag wanneer er sprake is van een hinderpaal verwijzen wij u naar de bestaande jurisprudentie. Het criterium is dusdanig afhankelijk van de omstandigheden van het geval dat we geen eenduidige grens kunnen vaststellen in de beleidsregel. Wij gaan er vanuit dat zorgverzekeraars nagaan of zij hun bestaande polissen moeten aanpassen. Aangepaste checklist Zorginstituut Als bijlage bij deze nieuwsbrief treft u een aangepaste checklist van het zorginstituut aan. In het overzicht aandachtspunten zijn de belangrijkste wijzigingen benoemd. Toelichting wijziging artikel 13 Zvw Het ministerie van VWS heeft aangegeven voor welke specifieke zorgvormen de nieuwe vergoedingsregeling voor niet gecontracteerde zorg gaat gelden vanaf 2016: Kenmerk Pagina Voor welke vormen van zorg blijft het huidige artikel 13 Zvw gelden en voor welke vormen van zorg is het gewijzigde art 13 Zvw van toepassing per 2016? (Onder voorbehoud van aanname van het wetsvoorstel door de Eerste Kamer.) Het huidige artikel 13 (met het hinderpaalcriterium) blijft gelden voor: De volgende onderdelen van geneeskundige zorg: • Zorg zoals huisartsen die plegen te bieden; • Zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden • Paramedische zorg als bedoeld in art. 2.6 Besluit zorgverzekering, te weten: Fysiotherapie, Logopedie, Ergotherapie, Oefentherapie en Dieetadvisering Mondzorg, met uitzondering van de specialistische tandheelkundige zorg Farmaceutisch zorg Verpleging en verzorging (waaronder ook de kraamzorg) als bedoeld in art. 2.10 (wijziging per 1/1/2015) en 2.11 Besluit zorgverzekering, die niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in art.10 onderdeel g Zvw. Het gewijzigde artikel 13 (zonder hinderpaalcriterium) geldt (per 1-12016) voor alle overige vormen van zorg, waaronder: De hierboven niet genoemde onderdelen van ‘geneeskundige zorg’ (art.10 Zvw en art.2.4 Besluit zorgverzekering), te weten: • zorg zoals medisch-specialisten plegen te bieden; • zorg zoals klinisch-psychologen plegen te bieden; • zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in art. 2.5a Besluit zorgverzekering (wijziging van het Besluit zorgverzekering per 1/1/2015); • zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in art.2.5b Besluit zorgverzekering; • geriatrische revalidatie als bedoeld in art.2.5c Besluit zorgverzekering. Hulpmiddelenzorg Vervoer als bedoeld in art.10 sub h Zvw Verblijf in verband met geneeskundige zorg (artikel 10 sub g Zvw), waaronder ook eerstelijns verblijf valt. Naar verwachting wordt het wetsvoorstel in september 2014 in behandeling genomen door de Eerste Kamer. 2 2 van 3 Correspondentie Kenmerk Nederlandse Zorgautoriteit Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Pagina 3 van 3 Postadres: Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017 3502 GA Utrecht. E-mail: [email protected] Onze website: www.nza.nl Met vriendelijke groet, Jeen van Hijum Coördinator proces modelovereenkomsten Directie Toezicht en Handhaving Telefoon: (030) 29 68 158 3
© Copyright 2024 ExpyDoc
