Bekijk online - Universiteit Gent

BEELDVORMING BIJ ENKELDISTORSIE OP DE
SPOEDGEVALLENDIENST: WORDEN DE OTTAWA
ANKLE RULES GEREGISTREERD, TOEGEPAST EN
OPGEVOLGD?
Malfait Ana
Universiteit Gent
Promotor: Prof. Dr. Devroey Dirk, VUB
Co-promotor: Dr. Van Eetvelde Ellen, VUB
Master of Family Medicine
Masterproef Huisartsgeneeskunde
INHOUDSTAFEL
DANKWOORD ____________________________________________________________________ 4
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN __________________________________________________ 5
LIJST VAN GEBRUIKTE FIGUREN ______________________________________________________ 6
LIJST VAN GEBRUIKTE TABELLEN ______________________________________________________ 7
ABSTRACT _______________________________________________________________________ 8
INLEIDING ______________________________________________________________________ 10
1.
Algemene inleiding _________________________________________________________ 10
2.
Onderzoeksvragen__________________________________________________________ 10
METHODOLOGIE _________________________________________________________________ 12
1.
Onderzoekspopulatie _______________________________________________________ 12
2.
Procedure ________________________________________________________________ 12
3.
Statistische analyse _________________________________________________________ 12
4.
Literatuur _________________________________________________________________ 13
LITERATUUR_____________________________________________________________________ 14
1.
De enkelverstuiking _________________________________________________________ 14
2.
De Ottawa Ankle Rules (OAR) _________________________________________________ 15
3.
Behandeling _______________________________________________________________ 16
RESULTATEN ____________________________________________________________________ 18
1.
Beschrijvende statistiek ______________________________________________________ 18
2.
Demografische gegevens_____________________________________________________ 18
3.
Subgroepen op basis van diagnose _____________________________________________ 19
4.
Objectiveren van toepassen en opvolgen van de Ottawa ankle rules __________________ 20
4.1.
Door de arts op triage ___________________________________________________ 20
4.2.
Door de arts op trauma care ______________________________________________ 22
2
5. Mogelijke variabelen die een invloed hebben op het al dan niet toepassen van de Ottawa
ankle rules ____________________________________________________________________ 24
5.1.
Leeftijd _______________________________________________________________ 25
5.2.
Geslacht ______________________________________________________________ 25
5.3.
Duur van de klachten____________________________________________________ 25
5.4.
Arbeids-, sport- of schoolongeval __________________________________________ 25
5.5.
Verwijzing ____________________________________________________________ 25
5.6.
Fractuur ______________________________________________________________ 26
5.7.
Arts die de patiënt onderzoekt ____________________________________________ 26
6. Mogelijke variabelen die een invloed hebben op het al dan niet opvolgen van de Ottawa ankle
rules _________________________________________________________________________ 26
DISCUSSIE ______________________________________________________________________ 27
1.
Interpretatie eigen resultaten en vergelijking met andere onderzoeken ________________ 27
2.
Voordelen Ottawa ankle rules _________________________________________________ 28
3.
Obstakels en nadelen Ottawa ankle rules ________________________________________ 29
4.
Verbeterpunten ____________________________________________________________ 30
5.
Aanbevelingen uit de literatuur _______________________________________________ 31
6.
Zwaktes studie _____________________________________________________________ 31
CONCLUSIE _____________________________________________________________________ 33
REFERENTIES ____________________________________________________________________ 34
3
DANKWOORD
Deze masterproef was nooit tot stand gekomen zonder de steun en hulp van enkele
bijzondere mensen. Ik wil hen dan ook graag bedanken.
Speciale dank gaat uit naar Prof. Dr. Dirk Devroey voor de begeleiding en feedback tijdens
het afgelopen jaar. Dr. Ellen Van Eetvelde wil ik bedanken voor de raad en daad waarmee ze
mij bijstond tijdens de opstart van dit onderzoek.
Daarnaast ook een gemeend woord van dank voor Dr. Inge Roggen voor de hulp bij de
statistische verwerking.
Mijn vrienden, familie en vooral mijn ouders wil ik bedanken voor hun blijvende steun
gedurende de afgelopen negen jaren. Zus, bedankt om mijn zus te zijn en te zorgen voor de
nodige ontspanningsmomenten. Fien, je bent een kei, bedankt voor alles. Nicolas, dank je
voor het nalezen van mijn werk.
Tevens een woord van dank voor Dr. Christel Foriers en de collega’s van groepspraktijk De
Bron voor de nodige begeleiding en het begrip tijdens de moeilijkere momenten.
En als laatste, Lieven, bedankt voor je begrip, je geduld en voor je liefde tijdens de afgelopen
jaren.
4
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN
EMD
Elektronisch Medisch Dossier
HAIO
Huisarts In Opleiding
KCE
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
NSAID
Niet-Steroïdale Anti-Inflammatoire Drugs
OAR
Ottawa Ankle Rules
RICE
Rest Ice Compression Elevation
TC
Trauma Care
UZ
Universitair Ziekenhuis
5
LIJST VAN GEBRUIKTE FIGUREN
Figuur 1.
STIELL I., WELLS G., LAUPACIS A., ROBERT B., VERBEEK R., VANDEMHEEN K.,
NAYLOR D. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of
radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995; 311: 594-597.
Figuur 2.
Grafische voorstelling aantal fracturen in verschillende leeftijdscategorieën.
Figuur 3.
Patiënten beoordeeld door triage arts.
Figuur 4.
Patiënten beoordeeld door TC arts.
Figuur 5.
GRAVEL J., ROY M. CARRIÈRE B. 44-55-66-PM, a mnemonic that improves
retention of the Ottawa ankle and foot rules: A randomize control trial.
Academic emergency medicine 2010; 17: 859-864.
6
LIJST VAN GEBRUIKTE TABELLEN
Tabel 1.
Demografische gegevens studiepopulatie – geslacht.
Tabel 2.
Demografische gegevens studiepopulatie – leeftijd.
Tabel 3.
Verdeling studiepopulatie op basis van diagnose.
Tabel 4.
Leeftijdsverdeling studiepopulatie naargelang diagnose.
Tabel 5.
Toepassing OAR door triage arts.
Tabel 6.
Toepassing OAR door arts op TC.
7
ABSTRACT
Context: Met ongeveer 5% van alle patiënten die zich aanmelden, vormt de enkeldistorsie
een frequent voorkomende pathologie op de spoedgevallendienst. Vaak wordt bij deze
patiënten systematisch beeldvorming aangevraagd om geen fracturen te missen. Een
fractuur blijkt echter slechts in een minderheid van de gevallen (ongeveer 15%) voor te
komen. In 1992 werden door Stiell en zijn collega's de Ottawa ankle rules (OAR) ontwikkeld,
waarmee in afwezigheid van welomschreven klinische tekens beeldvorming niet
noodzakelijk is.
Onderzoeksvraag: Aan de hand van een retrospectief onderzoek werd nagegaan of de OAR
geregistreerd, toegepast en opgevolgd werden op de spoedgevallendienst van het
Universitair Ziekenhuis Brussel (UZ Brussel). Mogelijke factoren die het toepassen en
opvolgen van de OAR beïnvloeden werden nagegaan.
Methode: Inclusie van patiënten gebeurde aan de hand van de diagnose bij ontslag op de
spoedgevallendienst van het UZ Brussel in de periode tussen 1 januari 2012 en 31 april 2012.
Exclusiecriteria waren patiënten jonger dan 18 jaar, zwangerschap, intoxicatie en
sensibiliteitsstoornissen.
Resultaten: Er werden 347 patiëntendossiers doorgenomen. Van de 279 geïncludeerde
patiënten werden 2 patiënten na beoordeling door de triage arts naar huis gestuurd zonder
aanvullende beeldvorming. Bij 269/277 (97,1%) patiënten werd beeldvorming aangevraagd.
Bij 227/277 patiënten (81,4%) werd een enkeldistorsie gediagnosticeerd en 52 patiënten
(18,6%) bleken een fractuur te hebben. Toepassing van de OAR varieerde naargelang het
criterium en afhankelijk van de beoordeling door de triage arts of trauma care arts
(percentages varieerden van 5,7 tot 76,5%). In meer dan de helft van de gevallen met
negatieve OAR werd toch beeldvorming aangevraagd. De OAR bleken minder consequent
toegepast te zijn in de patiënten gediagnosticeerd met een fractuur.
Conclusie: De OAR werden onvoldoende geregistreerd, toegepast en opgevolgd op de
spoedgevallendienst van het UZ Brussel. Een opfrissing van de OAR en het gebruik van
mnemotechnische middelen zou dit in de nabije toekomst kunnen verhelpen.
8
Trefwoorden:
Ottawa
ankle
rules,
enkeldistorsie,
fractuur,
spoedgevallendienst,
beeldvorming.
9
INLEIDING
1. Algemene inleiding
De enkeldistorsie is een frequent voorkomende pathologie op de spoedgevallendienst, maar
evenzeer in de huisartsenpraktijk. Na een acuut enkelletsel hebben patiënten de
mogelijkheid om te kiezen tussen zelfhulp, consultatie in de eerste lijn of presentatie op de
spoedgevallendienst van een ziekenhuis. (1) Op de spoedgevallendienst vormen patiënten
met een acuut enkelletsel ongeveer 5% van alle patiënten die zich aanmelden. Het is niet
altijd even gemakkelijk om een onderscheid te maken tussen patiënten met een solitair
letsel van de capsulo-ligamentaire structuren en patiënten met een onderliggende fractuur.
Om geen fracturen te missen wordt er vaak systematisch beeldvorming aangevraagd. (2)
Onderzoek toonde echter dat na een acuut enkelletsel in de minderheid van de gevallen een
fractuur van de enkel of voet voorkomt. Afhankelijk van de medische context is de
waarschijnlijkheid
waarmee
een
fractuur
voorkomt
ongeveer
15%
op
de
spoedgevallendienst en 1 tot 4% in de huisartsenpraktijk. (3) Dit betekent dat vaak onterecht
radiografieën aangevraagd worden. Daarom ontwikkelden Stiell et al. in 1992 de Ottawa
ankle rules (OAR). Het doel van deze OAR is het vormen van een klinische beslissingsregel die
mee helpt bepalen of beeldvorming bij een enkelblessure al dan niet noodzakelijk is. (4)
Concreet wil dit zeggen dat in afwezigheid van welomschreven klinische tekens geen initiële
beeldvorming noodzakelijk is. Door correcte toepassing van de OAR kan men dus het aantal
onnodige radiografieën terugschroeven.
2. Onderzoeksvragen
Tijdens mijn eerste jaar als huisarts in opleiding (HAIO) op de spoedgevallendienst van het
UZ Brussel viel op dat patiënten vaak rechtstreeks de spoedgevallendienst consulteren
zonder voorafgaand advies van de eerste lijn gezondheidszorg. Bijkomend leek het erop dat
vaak onterecht beeldvorming werd aangevraagd. Om dit laatste te objectiveren besliste ik
om aan de hand van een retrospectief onderzoek na te gaan of de OAR geregistreerd,
toegepast en opgevolgd worden op de spoedgevallendienst.
10
Deze studie trachtte aldus na te gaan in welke mate de OAR toegepast en geregistreerd
werden in het EMD. Indien toegepast werd gekeken of de regels al dan niet opgevolgd
werden. Bovendien werd nagegaan of er variabelen bestaan die het al dan niet opvolgen van
de OAR beïnvloedden. Bijkomend werd gekeken in welke subgroepen de meeste fracturen
voorkwamen.
11
METHODOLOGIE
1. Onderzoekspopulatie
Voor dit onderzoek werden retrospectief patiënten geïncludeerd in het UZ Brussel na een
consultatie op de spoedgevallendienst. Via het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) werden
dossiers opgezocht onder het toezicht en met toestemming van Prof. Dr. Ives Hubloue
(diensthoofd spoedgevallendienst UZ Brussel).
2. Procedure
Inclusie van patiënten gebeurde aan de hand van de diagnose bij ontslag op de
spoedgevallendienst (ICD codes voor enkeldistorsie, fractuur vijfde metatarsaal, fractuur
mediale of laterale malleolus, fractuur distale tibia of fibula, fractuur os naviculare,
bimalleolaire fractuur, trimalleolaire fractuur) in de periode tussen 1 januari 2012 en 31 april
2012. Van deze patiënten werden enkel diegene behouden waarbij in triage- of spoednota
duidelijk een vermelding stond van het mechanisme, hetzij enkeldistorsie, hetzij
inversietrauma, hetzij eversietrauma. Exclusiecriteria waren: patiënten jonger dan 18 jaar,
zwangerschap, intoxicatie, sensibiliteitsstoornissen.
Goedkeuring van de commissie medische ethiek werd aangevraagd en verkregen.
3. Statistische analyse
De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van MedCalc versie 13.1.0. Normaliteit
van de data werd nagegaan aan de hand van de D'Agostino-Pearson K-squared test. De
gegevens werden gerapporteerd als gemiddelde (± standaarddeviatie) of als mediaan
(range) indien niet normaal verdeeld. De Student-t test werd gebruikt om verschillen aan te
tonen tussen twee normaal verdeelde groepen. Om het verband tussen twee onafhankelijke
variabelen na te gaan werd geopteerd voor de Spearman correlatiecoëfficiënt. Er werd een
significantieniveau gehanteerd van P < 0,05.
12
4. Literatuur
Er werd kennis gemaakt met het onderwerp aan de hand van artikels opgezocht via Pubmed,
Cebam en de Cochrane database. Trefwoorden die gebruikt werden bij deze zoekstrategie
zijn ‘ankle sprain’, ‘emergency’, ‘Ottawa ankle rules’, ‘X-ray’, ‘implementation’. Ook in de
referentielijsten van gebruikte artikels werden een aantal interessante referenties
gevonden. Via Minerva werd gekeken naar relevante en bruikbare topics. Nederlandstalige
richtlijnen werden verkregen via Domus Medica, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
en Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE).
13
LITERATUUR
1. De enkelverstuiking
Een enkelverstuiking omvat zowel het inversie- als eversietrauma van de enkel, waarbij het
inversietrauma ongeveer 85% van alle enkeldistorsies uitmaakt. Het meer voorkomende
inversietrauma heeft een betere prognose dan het zeldzamere eversietrauma. Het is een
trauma van het enkelgewricht waarbij afhankelijk van de inwerkende kracht een letsel
optreedt, gaande van een elongatie of ruptuur van de ligamentaire structuren tot een
fractuur van de aangrenzende botstructuren. (1,5,6)
In de gemiddelde huisartsenpraktijk met vijfduizend contacten per jaar worden er per week
één tot twee patiënten met een enkelverstuiking gezien. (1) De hoogste incidentie wordt
gezien in de leeftijdscategorie van 15 tot 24 jaar. De incidentie is hoger bij mannen dan bij
vrouwen. (5) Op een spoedgevallendienst varieert het aantal patiëntencontacten na een
voet- en/of enkeltrauma tussen 5 en 12%. (2,7)
Een verminderde balans, een enkelverstuiking in de voorgeschiedenis, fysiek contact met
een medespeler zijn risicofactoren die een rol kunnen spelen bij het oplopen van een acuut
enkelbandletsel. Volgens Douglas et al. bestaat er geen relatie tussen het type sport en het
risico op een enkeltrauma. Wel zou er invloed kunnen bestaan van het geslacht, de
voetstatiek en laxiteit van de gewrichten. Bij kinderen zou een beperkte dorsiflexie het risico
op een acuut enkelletsel kunnen verhogen. (5,8)
Het diagnostisch proces, dat een anamnese en een klinisch onderzoek omvat, moet
uitmaken of het gaat om een gewone of een gecompliceerde enkeldistorsie. (1) Volgens de
richtlijnen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) zou de anamnese
minstens een beschrijving van het mechanisme van de blessure, de eerste symptomen en
hun evolutie, de initiële behandeling van de blessure, de voorgeschiedenis van eerdere
enkelverstuikingen en een algemene medische voorgeschiedenis moeten omvatten. Wat
betreft het lichamelijk onderzoek moeten inspectie en palpatie deel uitmaken van de eerste
beoordeling van een acute enkelverstuiking. Om een eventuele breuk na een acute
enkelverstuiking uit te sluiten wordt aanbevolen om de OAR toe te passen. Deze objectieve
14
criteria helpen bepalen of een radiografie al dan niet noodzakelijk is. (6) OAR gaan ervan uit
dat bij 85% van de enkelletsels röntgenfoto’s niet nuttig zijn, omdat het letsels van de weke
delen betreft. (1)
2. De Ottawa Ankle Rules (OAR)
In 1992 werden door Stiell et al. de OAR ontwikkeld. Het doel van deze OAR is het vormen
van duidelijke criteria waarop artsen zich kunnen baseren bij patiënten die consulteren met
een acuut enkeltrauma. Het toepassen van deze regels laat toe om op basis van klinische
symptomen radiografisch onderzoek te behouden voor die gevallen waar een fractuur
waarschijnlijker is. (3,9-10) In verschillende studies kon aangetoond worden dat door
introductie van de OAR het aantal aanvragen voor beeldvorming significant daalt (tot 30%).
(10,11)
Volgens de OAR zijn standaard röntgenopnames van de enkel aangewezen wanneer de
patiënt pijn heeft ter hoogte van de enkel samen met één van de volgende bevindingen:
-
Drukpijn ter hoogte van distale 6 cm of tip van de posterieure malleolus medialis of
malleolus lateralis
-
Onmogelijk om vier passen te zetten onmiddellijk na het trauma en tijdens het
klinisch onderzoek
Volgens de OAR zijn standaard röntgenopnames van de voet nodig als de patiënt pijn heeft
ter hoogte van de middenvoet samen met één van de volgende bevindingen:
-
Drukpijn ter hoogte van de basis van de vijfde metatarsaal
-
Drukpijn ter hoogte van het os naviculare
-
Onmogelijk om vier passen te zetten onmiddellijk na het trauma en tijdens het
klinisch onderzoek (10)
15
Figuur 1. STIELL I., WELLS G., LAUPACIS A., ROBERT B., VERBEEK R., VANDEMHEEN K., NAYLOR D. Multicentre trial to
introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995; 311: 594-597.
De OAR zijn toepasbaar voor alle acute (stompe) enkelletsels. Initieel werden de criteria niet
ontwikkeld noch getest voor patiënten jonger dan 18 jaar. Exclusiecriteria zijn zwangerschap,
enkeltrauma’s in combinatie met huiddefecten en letsels ouder dan 10 dagen. (10)
Bachmann et al. evalueerden de sensitiviteit en specificiteit van de OAR aan de hand van een
meta-analyse met inclusie van 27 studies. Zij concluderen dat de OAR een nuttig instrument
zijn ter uitsluiting van fracturen van enkel en middenvoet met een sensitiviteit van 100% en
een matige specificiteit variërend van 26% tot 40%. Door het toepassen van deze regels kan
het aantal onnodige radiografieën met 30% tot 40% teruggeschroefd worden. (3)
3. Behandeling
Na uitsluiten van een fractuur is het doel van de behandeling na een acuut enkeltrauma
vermindering van pijn en zwelling en het beschermen van de ligamentaire structuren tegen
verdere beschadiging. (8) Ondanks onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van rust-ijscompressie-elevatie (RICE) wordt dit in de praktijk vaak toegepast. Er wordt aanbevolen om
16
de eerste 72 uur te rusten om vroegtijdige belasting te verhinderen, pijn te verminderen en
ligamentair herstel te bevorderen. (6,8) De voet wordt in hoogstand gelegd en ijsapplicatie
wordt toegepast. Een elastische zwachtel kan aangelegd worden. Een niet-rigide of
halfharde enkelsteun geniet de voorkeur boven immobilisatie met een gipsverband. (1,5,6)
In ernstige gevallen, wanneer de patiënt na 3 dagen niet in staat is om zijn gewicht te
dragen, kan een korte gipsimmobilisatie in overweging worden genomen. Topische nietsteroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) worden aanbevolen voor het
verlichten van de pijn bij een acute enkelverstuiking. Als extra pijnstillende behandeling
wordt paracetamol in therapeutische dosages aangeraden. Orale NSAID kunnen worden
overwogen wanneer topische NSAID in combinatie met paracetamol niet voldoende zijn om
de pijn te verlichten. Bewegingstherapie, bestaande uit proprioceptieve oefeningen en
evenwichtstraining, moet reeds in een vroege fase voorzien worden. (6) Functionele
therapie leidt tot een snellere hervatting van sportactiviteiten en werk. (8)
17
RESULTATEN
1. Beschrijvende statistiek
In de periode van januari 2012 tot 31 april 2012 werden dossiers van 347 patiënten
doorgenomen. Uiteindelijk werden 279 patiënten die zich op de spoedgevallendienst
aanmeldden na een enkeldistorsie in de studie opgenomen. Er werden 68 patiënten
geëxcludeerd, waarvan 3 patiënten omwille van zwangerschap, 4 patiënten omwille van
intoxicatie of verminderd bewustzijn, 1 patiënt omwille van sensbiliteitsstoornissen en 60
patiënten omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar waren over de aard van het trauma.
Bij 84 patiënten ging het om een inversietrauma, 10 patiënten hadden een eversietrauma
doorgemaakt en bij 185 patiënten werd de aard van de enkeldistorsie niet verder
gespecifieerd.
2. Demografische gegevens
Geslacht
Aantal
Vrouw
136/279 (48,7%)
Man
143/279 (51,3%)
Tabel 1. Demografische gegevens studiepopulatie – geslacht.
Leeftijd (jaren)
Mediaan
Minimum
Maximum
Totale studiepopulatie
33
18
83
Vrouwen
36,5
18
83
Mannen
28
18
78
Tabel 2. Demografische gegevens studiepopulatie – leeftijd.
18
3. Subgroepen op basis van diagnose
Na beoordeling door de arts op triage en/of de arts op trauma care kregen 227/279 (81,4%)
patiënten de diagnose enkeldistorsie, 52/279 (18,6%) patiënten bleken een fractuur te
hebben. Ook patiënten waarbij op basis van radiografie twijfel was over een fractuur, maar
die toch een analgetische gipsspalk kregen, werden tot de laatste groep gerekend.
Diagnose
Aantal
Vrouwen
Mannen
Enkeldistorsie
227
104 (45,8%)
123 (54,2%)
Fractuur
52
33 (63,5%)
19 (36,5%)
Tabel 3. Verdeling studiepopulatie op basis van diagnose.
Uit dit onderzoek kan men besluiten dat men als vrouw meer kans heeft op een fractuur
na een enkeldistorsie (P=0,02).
De mediane leeftijd van patiënten met een enkeldistorsie in vergelijking met patiënten met
een fractuur bedroeg 31 jaar (18-74) vs. 42,5 jaar (18-83). Voor vrouwen bedroeg dit 34 jaar
(18-74) vs. 44 jaar (18-83), voor mannen 26,5 jaar (18-68) vs. 42 jaar (22-78).
Leeftijd genoteerd als mediaan (range)
Enkeldistorsie
Fractuur
P-waarde
Totaal
N= 227
31 (18-74) jaar
N=52
42,5 (18-83) jaar
P < 0,001
Mannen
N=123
26,5 (18-68) jaar
N=19
42 (22-78) jaar
P = 0,003
Vrouwen
N= 104
34 (18-74) jaar
N=33
44 (18-83) jaar
P = 0,002
Tabel 4. Leeftijdsverdeling studiepopulatie naargelang diagnose.
Uit dit onderzoek kan men besluiten dat de mediane leeftijd van patiënten met een
fractuur hoger ligt dan de mediane leeftijd van patiënten met een enkeldistorsie en dit
geldt voor beide subgroepen.
19
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Mannen
Vrouwen
<20 jaar
20-29 jaar
30-39 jaar
40-49 jaar
50-59 jaar
60-69 jaar
70-79 jaar
> 80 jaar
Figuur 2. Grafische voorstelling aantal fracturen in verschillende leeftijdscategorieën.
4. Objectiveren van toepassen en opvolgen van de Ottawa ankle rules
4.1.
Door de arts op triage
Er werden 174/279 (62%) patiënten beoordeeld op de triage, 2 patiënten werden na
evaluatie onmiddellijk vanaf triage zonder beeldvorming naar huis gestuurd nadat de OAR
voor alle punten negatief bevonden werden.
Van de overige 172 patiënten werd van 160 patiënten informatie teruggevonden over het al
dan niet aanvragen van beeldvorming. Bij 145/160 (91%) patiënten werd vanaf triage
beeldvorming aangevraagd.
Wanneer men keek naar de afzonderlijke criteria van de OAR zag men de resultaten die
worden weergegeven in tabel 5.
OAR
Aantal
Aanwezig
Afwezig
gecontroleerd
Pijn bij palpatie laterale malleolus
49/174 (28,2%)
38
11
Pijn bij palpatie mediale malleolus
18/174 (10,3%)
9
9
Pijn bij palpatie os naviculare
10/174 (5,7%)
4
6
Pijn bij palpatie metatarsaal V
21/174 (12,1%)
12
9
Onmogelijkheid om 4 stappen te
78/174 (44,8%)
41
37
zetten
Tabel 5. Toepassing OAR door triage arts.
20
Bij 74/174 (42,5%) patiënten werd ten minste 1 criterium positief bevonden. Bij 69 patiënten
hiervan kon informatie teruggevonden worden over het al dan niet aanvragen van
beeldvorming door de triage arts, bij 67/69 (97,1%) van deze patiënten werd beeldvorming
aangevraagd. Bij de overige 2 patiënten bleek het criterium ‘onmogelijkheid om 4 stappen’
te zetten positief te zijn, ze kregen beide na evaluatie door een arts op trauma care (TC)
bijkomende beeldvorming.
Er zijn 100/174 (57,5%) patiënten waarbij ofwel niet alle gegevens omtrent OAR
teruggevonden werden ofwel alle OAR negatief waren. Bij 91 patiënten hiervan kon
informatie teruggevonden worden over het al dan niet aanvragen van beeldvorming door de
triage arts, bij 78/91 (85,7%) van deze patiënten werd beeldvorming aangevraagd.
Bij 8/174 (4,6%) patiënten werden de OAR als dusdanig vermeldt, bij 5 patiënten bleken alle
criteria negatief, bij 3 patiënten bleek ten minste één van de OAR positief. Bij 1/5 (20%)
patiënten waarbij alle OAR negatief bleken wordt toch beeldvorming aangevraagd, deze
bleek geen fractuur te hebben.
Figuur 3. Patiënten beoordeeld door triage arts.
21
Van de 145 patiënten waarbij vanaf triage beeldvorming werd aangevraagd, werd bij 31/145
(21,4%) patiënten beeldvorming van de enkel en voet gevraagd, bij 101/145 (69,7%)
patiënten beeldvorming van de enkel en bij 13/145 (9%) patiënten beeldvorming van de
voet.
Bij 135/174 patiënten was er geen pijn bij palpatie ter hoogte van de malleoli of werden hier
geen gegevens over gevonden. Bij 121/135 (89,6%) patiënten werd toch een radiografie van
de enkel aangevraagd.
Bij 161/174 patiënten was er geen pijn bij palpatie ter hoogte van het os naviculare en
metatarsaal V of werden hier geen gegevens over gevonden. Bij 44/161 (27,3%) patiënten
werd toch een radiografie van de voet aangevraagd.
4.2.
Door de arts op trauma care
Er werden 277/279 patiënten na beoordeling op triage geëvalueerd door een arts op TC.
In totaal werd na beoordeling op triage en TC bij 269/277 (97,1%) patiënten beeldvorming
aangevraagd. Bij 145 patiënten werd dit reeds aangevraagd op triage. Bij 100/105 patiënten
die enkel door een arts op TC beoordeeld werden, gebeurde aanvraag van beeldvorming. Bij
10/13 patiënten die door een triage arts beoordeeld werden en waar nog geen aanvraag van
beeldvorming gedaan werd, vroeg de arts op TC toch bijkomende beeldvorming aan. Bij 14
patiënten is het onduidelijk of de beeldvorming aangevraagd wordt op triage of op TC.
Wanneer men keek naar de afzonderlijke criteria van de OAR zag men de resultaten die
worden weergegeven in tabel 6.
OAR
Aantal
Aanwezig
Afwezig
gecontroleerd
Pijn bij palpatie laterale malleolus
192/277 (69,3%) 123
69
Pijn bij palpatie mediale malleolus
107/277 (38,6%) 30
77
Pijn bij palpatie os naviculare
73/277 (26,4%)
70
Pijn bij palpatie metatarsaal V
132/277 (47,7%) 28
104
Onmogelijkheid om 4 stappen te
212/277 (76,5%) 55
157
3
zetten
Tabel 6. Toepassing OAR door arts op TC.
22
Bij 170/277 (61,4%) patiënten werd ten minste 1 criterium positief bevonden. Bij 169/170
patiënten werd beeldvorming aangevraagd. Één patiënt waarbij geen beeldvorming
aangevraagd werd, bleek in de onmogelijkheid te zijn om 4 stappen te kunnen zetten.
Er zijn 107/277 (38,6%) patiënten waarbij ofwel niet alle gegevens omtrent OAR
teruggevonden werden ofwel alle OAR negatief waren. Bij 100/107 (93,4%) patiënten werd
beeldvorming aangevraagd.
Bij 42/277 (15,2%) patiënten werden alle criteria nagekeken, bij 23/42 patiënten bleken alle
criteria negatief, bij 19/42 patiënten bleek ten minste 1 van de OAR positief. Één maal
werden de OAR als dusdanig als positief vermeldt, 4 maal als negatief. Bij 20/23 (87%)
patiënten waarbij alle OAR negatief bleken werd toch beeldvorming aangevraagd, 1 patiënt
hiervan bleek een fractuur te hebben. Bij deze patiënt werden de OAR niet vermeld op
triage, door de arts op TC werden de OAR als negatief beschouwd. Bij beeldvorming van de
enkel vermoedde men een kleine avulsiefractuur van de laterale malleolus. Echter bij
controle door orthopedist twee weken later werd bij nieuwe beeldvorming geen recente
fractuur gezien.
23
Figuur 4. Patiënten beoordeeld door triage en/of TC arts.
Van de 269/277 patiënten waarbij beeldvorming werd aangevraagd, werd bij 63 patiënten
beeldvorming van de enkel en voet gevraagd, bij 186 patiënten beeldvorming van de enkel
en bij 20 patiënten beeldvorming van de voet.
Bij 145/277 patiënten was er geen pijn bij palpatie ter hoogte van de malleoli of werden hier
geen gegevens over gevonden. Bij 118/145 (81,4%) patiënten werd toch een radiografie van
de enkel aangevraagd.
Bij 248/277 patiënten was er geen pijn bij palpatie ter hoogte van het os naviculare en
metatarsaal V of werden hier geen gegevens over gevonden. Bij 57/248 (23%) patiënten
werd toch een radiografie van de voet aangevraagd.
5. Mogelijke variabelen die een invloed hebben op het al dan niet toepassen van de
Ottawa ankle rules
Bij 49/279 patiënten werden op triage en/of op TC alle criteria van de OAR nagekeken.
24
5.1.
Leeftijd
De mediane leeftijd van de patiënten waarbij alle OAR gescoord waren bedroeg 32 jaar (1874) vs. 33,5 jaar (18-83) indien niet alle OAR gescoord waren.
In dit onderzoek bestaat er geen significant verband tussen leeftijd en het scoren van alle
OAR (P=0,1).
5.2.
Geslacht
In dit onderzoek bestaat er geen significant verband tussen geslacht en het scoren van alle
OAR (P=0,8).
5.3.
Duur van de klachten
De mediane duur van de klachten waarna patiënten consulteerden bedroeg 2 dagen (IQR 12) indien alle OAR gescoord waren (N=35) vs. 2 dagen (IQR 1-2) indien niet alle OAR gescoord
waren (N=175).
In dit onderzoek bestaat er geen significant verband tussen duur van de klachten en het
scoren van alle OAR (P=0,4).
5.4.
Arbeids-, sport- of schoolongeval
Bij 126/279 patiënten betrof het trauma een enkeldistorsie in kader van een arbeids-, sportof schoolongeval, bij 24/126 van deze patiënten werden alle OAR nagekeken. Bij de overige
patiënten werden alle OAR nagekeken bij 25/153 patiënten.
In dit onderzoek bestaat er geen significant verband tussen trauma in het kader van een
arbeids-, sport- of schoolongeval en het scoren van alle OAR (P=0,8).
5.5.
Verwijzing
Bij 5/16 patiënten die doorverwezen werden door een andere arts werden alle OAR
nagekeken. Bij de overige patiënten werden alle OAR nagekeken bij 44/263 patiënten.
In dit onderzoek bestaat er geen significant verband tussen verwijzing door een andere
arts en het scoren van alle OAR (P=0,9).
25
5.6.
Fractuur
Bij 8/52 (15%) patiënten met een fractuur werden alle OAR nagekeken vs. 41/225 (18%)
patiënten met een enkeldistorsie.
In dit onderzoek bestaat er een significant verband tussen de diagnose fractuur vs.
enkeldistorsie en het toepassen van alle OAR (P=0,03). De OAR worden minder toegepast
bij patiënten die een fractuur blijken te hebben dan bij patiënten met een enkeldistorsie
zonder fractuur.
5.7.
Arts die de patiënt onderzoekt
Alle OAR werden nagekeken bij 27/141 (19,1%) patiënten die door een chirurg beoordeeld
werden, bij 8/60 (13,3%) patiënten die door een orthopedist beoordeeld werden, bij 9/39
(23,1%) patiënten die door een huisarts in opleiding beoordeeld werden en bij 5/39 (12,8%)
patiënten die door een urgentiearts beoordeeld werden.
Er bestaat geen significant verband tussen de arts die de patiënt beoordeeld en het
toepassen van alle OAR.
6. Mogelijke variabelen die een invloed hebben op het al dan niet opvolgen van de
Ottawa ankle rules
Gezien bij 269 van de 279 patiënten bijkomende beeldvorming werd aangevraagd, konden
we in dit onderzoek niet verder nakijken of mogelijke beïnvloedende factoren gevonden
konden worden.
26
DISCUSSIE
1. Interpretatie eigen resultaten en vergelijking met andere onderzoeken
Uit de literatuur blijkt dat 80 tot 98% van de patiënten die zich presenteren op een
spoedgevallendienst na een acuut letsel aan de enkel bijkomende beeldvorming ondergaat.
Bij deze patiënten bedraagt de incidentie van fracturen ongeveer 15%. (3,9,12) In dit
onderzoek wordt bij 269 van de 277 patiënten (97,1%), die zich op de spoedgevallendienst
na een enkeldistorsie aanmelden, beeldvorming aangevraagd. Er blijkt bij 18,8% van de
patiënten een fractuur te bestaan. Dit hogere percentage in vergelijking met de 15% die men
in de literatuur terug vindt, heeft mogelijk te maken met het feit dat patiënten waarbij
klinisch een sterk vermoeden op fractuur bestaat, zonder radiografische bevestiging, toch als
fractuur beschouwd worden.
Uit dit retrospectief onderzoek blijkt dat patiënten die een fractuur hebben ouder zijn dan
deze die een niet gecompliceerde enkeldistorsie hebben. Ook hebben vrouwen op alle
leeftijden ten opzichte van mannen frequenter een fractuur na een enkeldistorsie. Hoewel
patiënten op oudere leeftijd een hogere kans hebben op een fractuur blijkt dat dit geen
toegevoegde waarde oplevert. Oudere patiënten hebben inderdaad een hogere kans op een
fractuur, maar ook een grotere kans op pijn bij palpatie ter hoogte van de botstructuren.
Doordat deze 2 factoren sterk correleren, zal het aanvragen van beeldvorming bij oudere
patiënten die geen pijn hebben bij palpatie ter hoogte van de botstructuren leiden tot een
onnodige radiografie. (13)
Uit de resultaten blijkt dat het toepassen van de OAR zowel op triage als op trauma care
beperkt is, met echter meer uitvoering van de criteria door de arts op trauma care. Slechts
bij 4,6% op triage ten opzichte van 15,2% op trauma care bestaat informatie over alle
criteria. Ook elk criterium afzonderlijk wordt frequenter toegepast op trauma care dan op
triage. Drukpijn ter hoogte van het os naviculare wordt in beide gevallen het minste
geëvalueerd. Mogelijkheid om 4 stappen te zetten wordt het meest beoordeeld. Men moet
echter rekening houden met het feit dat de mogelijkheid om 4 stappen te zetten hier zowel
subjectief als objectief kan zijn. Beoordeling van de mogelijkheid om 4 stappen te zetten
27
blijft onderhevig aan interpretatie. Bovendien bestaat er soms terughoudendheid om dit aan
patiënten te vragen. Nochtans blijken patiënten die met een rolstoel of krukken de
spoedgevallendienst betreden regelmatig toch te kunnen stappen. Wanneer patiënten
initieel wel kunnen stappen, maar op een later tijdstip niet meer, komt dit vaak door de
toegenomen zwelling en niet steeds door een onderliggende fractuur. Daarom wordt het
criterium ‘mogelijkheid om 4 stappen te zetten’ specifieker wanneer men zowel de
steunname onmiddellijk na het trauma als de steunname op het moment van de evaluatie in
rekening brengt. (9,10) Het wordt gedefinieerd als 2 stappen op elk been ongeacht de
patiënt al dan niet mankt. Dit wordt het best geëvalueerd na beoordeling van pijn ter hoogte
van de botstructuren. Onstabiele fracturen met risico op secundaire verplaatsing zullen
duidelijke botpijn uitlokken. Patiënten mogen echter nooit gedwongen worden om te
stappen. (10) Aangezien in dit onderzoek te weinig gegevens waren omtrent stappen
onmiddellijk na het trauma werd enkel de mogelijkheid om te stappen tijdens evaluatie op
de spoedgevallendienst in rekening gebracht.
2. Voordelen Ottawa ankle rules
Door een correct gebruik van de OAR en het op basis hiervan aanvragen van bijkomende
beeldvorming kan men de kosten voor de gezondheidszorg reduceren. Ondanks dat een
radiografie relatief lage kosten met zich meebrengt, wordt dit door de grote hoeveelheid
aanvragen een aanzienlijke kost voor de gezondheidszorg. Door het aantal aanvragen te
beperken, kan men belangrijke besparingen verwezenlijken. (7,10-12) Een ander voordeel
van de OAR is dat door toepassing ervan onnodige blootstelling aan straling voorkomen kan
worden. Bovendien blijkt dat de wachttijden op de spoedgevallendienst ingekort worden. (7)
In de praktijk wordt echter vaak gedacht dat door sneller aanvragen van beeldvorming
(bijvoorbeeld op triage of vooraleer de patiënt onderzocht wordt) de wachttijden zullen
verminderen.
28
3. Obstakels en nadelen Ottawa ankle rules
Uit onderzoek blijkt dat de OAR gemakkelijk aan te leren zijn, doch de implementatie ervan
blijft variabel. Een reden hiervoor kan liggen in het feit dat enkeltrauma’s als onbelangrijk of
niet levensbedreigend beschouwd worden, waardoor men minder rekening houdt met de
negatieve gevolgen die onnodige beeldvorming met zich meebrengt. (7,12) In de praktijk
wordt een radiografisch onderzoek vaak gerechtvaardigd na een arbeids- of sportongeval of
indien na anamnese, klinisch onderzoek en de nodige uitleg de verwachtingen van de patiënt
onvoldoende ingelost worden. (3,6)
Nadeel van het gebruik van de OAR is dat er een aantal factoren zijn die de accuraatheid van
de test kunnen beïnvloeden. Onder andere ervaring van de arts, alsook culturele verschillen
in expressie van pijn en de pijngrens van de patiënt maken dat de evaluatie aan de hand van
de OAR deels subjectief blijft. De grote spreiding in specificiteit of vals positieve resultaten
zou verklaard kunnen worden door een gebrekkige palpatietechniek. (3,7) Volgens Wang et
al. kan een onderscheid gemaakt worden tussen pijn ter hoogte van het bot en pijn ter
hoogte van de weke delen door voldoende lang te palperen. Indien bij palpatie langer dan 3
seconden toenemende pijn optreedt zou dit suggestief zijn voor botpijn, afnemende pijn
suggereert dan weer pijn ter hoogte van de weke delen. (7) Interpretatie van drukpijn ter
hoogte van de malleoli blijkt voor de meeste fouten in interpretatie van de OAR te zorgen.
Het is belangrijk de distale 6 cm van de tibia en fibula en de tip van de malleoli te palperen.
(11)
Er bestaan situaties waarin men voorzichtig moet omspringen met het gebruik van de OAR.
In geval van polytrauma, veranderd bewustzijn, intoxicatie, paraplegie, botaandoeningen,
verminderde sensibiliteit van de onderste ledematen kan men de OAR beter niet toepassen.
Ook in geval van een bestaande taalbarrière moet men extra aandachtig zijn. (10-11)
Desalniettemin moet het toepassen van een klinische beslissingsregel zoals de OAR
ondergeschikt blijven aan de beoordeling en het gezond verstand van de onderzoekende
arts. Bij een klinisch duidelijke fractuur of deformatie heeft het toepassen van de OAR geen
nut. (10,14) Dit kan verklaren waarom in dit onderzoek minder toepassing van de OAR
gebeurt en sneller wordt overgegaan tot beeldvorming in die situaties waar achteraf een
fractuur blijkt.
29
4. Verbeterpunten
Uit de resultaten blijkt dat, ondanks een negatieve score voor alle criteria of ontbrekende
gegevens, in 85,7% van de gevallen op triage en in 93,4% van de gevallen op trauma care
toch beeldvorming wordt aangevraagd. Bessen et al. deden onderzoek naar de barrières die
verhinderen dat de OAR in de praktijk toegepast worden. Ze vonden dat onvoldoende kennis
van de OAR, gebrek aan ervaring, angst om een fractuur te missen en gebrek aan kennis
omtrent het aanvragen van de correcte beeldvorming mee aan de basis lagen van een
gebrekkige implementatie. (12) Deze angst voor het missen van een fractuur en de daaraan
gekoppelde angst voor een negatieve reputatie of medicolegale gevolgen komt in
verschillende studies aan bod (3,10,13,15) Stiell et al. stellen dat een goed uitgevoerd en
goed gedocumenteerd klinisch onderzoek, samen met de nodige communicatie ten aanzien
van de patiënt en een adequate follow-up zowel arts als patiënt beschermen tegen de
mogelijke negatieve gevolgen van een gemiste fractuur. Voor elke patiënt waarbij de pijn
niet afneemt of stappen niet mogelijk is na 5 tot 7 dagen moet ambulante follow-up
voorzien worden. (10,11) Andere barrières die gevonden werden, betroffen sociale en
organisatorische aspecten. Zo voelden artsen zich verplicht om reeds beeldvorming aan te
vragen bij lange wachttijden. Op organisatorisch gebied kunnen een rotatiesysteem van het
personeel, verpleegkundigen die zonder voorafgaand klinisch onderzoek op triage
beeldvorming aanvragen en het feit dat men niet direct de negatieve gevolgen inziet van
onnodige beeldvorming voor valkuilen zorgen. (14)
Uit een studie van Graham et al. (2001) blijkt dat ongeveer 69% van artsen uit verschillende
landen het bestaan van de OAR kennen. Ondanks de kennis blijft het toepassen van de OAR
erg variabel tussen verschillende landen. Brehaut et al. onderzochten aan de hand van een
vragenlijst de kennis en toepassing van de OAR bij Canadese spoedartsen. Bijna 90% van
deze artsen beweert de OAR meestal of altijd toe te passen indien de omstandigheden het
toelaten. Ongeveer 30% vermeldt de OAR aangeleerd te hebben tijdens de opleiding
geneeskunde. Het merendeel van de artsen geeft toe dat ze de beslissing om al dan niet
beeldvorming aan te vragen niet primair laten afhangen van de OAR. Uit dit onderzoek blijkt
bovendien dat slechts 30% de OAR volledig correct kan memoriseren. Meer fouten worden
gemaakt door oudere artsen, artsen die deeltijds werken of artsen die de OAR niet
consequent gebruiken. (13)
30
5. Aanbevelingen uit de literatuur
Er werd reeds onderzoek gedaan naar het gebruik van mnemotechnische hulpmiddelen ten
voordele van het gebruik van een correcte toepassing van de OAR. Brehaut et al. (2005)
bevelen het gebruik van posters, zakkaarten en andere hulpmiddelen aan. Uit onderzoek
blijkt dat er terugkerende factoren (bijv. oudere leeftijd, zwelling) bestaan die mee bepalen
of artsen al dan niet beeldvorming aanvragen, terwijl reeds aangetoond werd dat deze geen
toegevoegde waarde hebben. Het toevoegen van een lijst met deze factoren aan posters en
zakkaarten zou een correcter toepassen van de OAR kunnen teweegbrengen. (13) Bessen et
al. (2009) voerden een aanvraagformulier voor beeldvorming in, met daarop vermelding van
de OAR. Als resultaat hiervan wordt een significante stijging gezien in de registratie van OAR
en een significante daling in het aantal patiënten die doorverwezen worden voor
beeldvorming. Gravel et al. (2010) ontwikkelden het ezelsbruggetje 44-55-66-PM. Na
onderzoek bij artsen en studenten geneeskunde bleek dat het aanleren ervan resulteerde in
een betere kennis van de OAR op lange termijn. (16)
Figuur 5. GRAVEL J., ROY M. CARRIÈRE B. 44-55-66-PM, a mnemonic that improves retention of the Ottawa ankle and foot
rules: A randomize control trial. Academic emergency medicine 2010; 17: 859-864.
6. Zwaktes studie
Er moet in dit onderzoek met enkele beperkingen rekening gehouden worden. Ten eerste
werd reeds vermeld dat voor het criterium “mogelijkheid om 4 stappen te zetten” geen
31
onderscheid gemaakt kan worden tussen subjectieve en objectieve interpretatie. Tevens
wordt geen onderscheid gemaakt tussen onmogelijkheid om te stappen onmiddellijk na het
trauma en tijdens het consult. Ten tweede moet men rekening houden met het feit dat
negatieve resultaten vaak niet in een dossier vermeld worden, waardoor het toepassen van
de OAR onderschat kan worden. Ten slotte worden de OAR vaak niet als dusdanig genoteerd
en zijn ze onderhevig aan interpretatie door de onderzoeker. Zo wordt bijvoorbeeld geen
drukpijn ter hoogte van de osseuze structuren geïnterpreteerd als negatief voor pijn bij
palpatie ter hoogte van de 4 drukpunten.
32
CONCLUSIE
Men is het erover eens dat het correct gebruik van een klinische beslissingsregel zoals de
OAR belangrijke voordelen met zich meebrengt voor de gezondheidszorg. Deze voordelen
kunnen we pas verwachten als dit consequent en correct wordt toegepast. (13)
Uit dit onderzoek blijkt dat de OAR onvoldoende geregistreerd werden, zodanig dat niet met
zekerheid uitspraak gedaan kon worden over het al dan niet toepassen van de OAR.
Bovendien werd bij quasi alle patiënten beeldvorming wordt aangevraagd, ongeacht de
toepassing van de OAR.
Gezien na een jaar de opleiding op de spoedgevallendienst onderbroken werd, kon slechts
het eerste deel van de kwaliteitscyclus uitgevoerd worden. Doel van deze studie was echter
om na te gaan of er nood is aan een verbeterplan omtrent dit onderwerp. Na deze studie
blijkt dit effectief zo te zijn.
Aanbevelingen voor de medische praktijk bestaan uit het voorzien van een opleiding en op
regelmatige basis opfrissing van het gebruik en toepassen van de OAR, dit zowel voor artsen
als voor verpleegkundigen. Tevens moeten de resultaten van de OAR systematisch in het
medisch dossier genoteerd worden, ook wanneer dit negatief blijkt te zijn. Gebruik van
mnemotechnische hulpmiddelen blijkt uit onderzoek nuttig te zijn en tot betere resultaten
te leiden. De mogelijkheden en toepasbaarheid van het gebruik van hulpmiddelen moeten in
overleg met de stafleden van de spoedgevallendienst bekeken worden.
33
REFERENTIES
1. WYFFELS P., DE NAEYER P., VAN ROYEN P. Enkeldistorsie: WVVH-Aanbeveling voor
goede medische praktijkvoering. Berchem: WVVV,2001.
2. HEYWORTH J. Ottawa ankle rules for the injured ankle. Br J Sports Med 2003; 37: 194.
3. BACHMANN L., KOLB E., KOLLER M.T., STEURER J., ter Riet G. Accuracy of Ottawa
ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ
2003; 326:417.
4. STIELL. I.G., GREENBERG G.H., MCKNIGHT D.R., NAI R.C., MCDOWELL I.,
WORTHINGRON J.R. A studie to develop clinical decision rules for the use of
radiography in acute ankle injuries. Annals of emergency medicine 1992 April; 21(4):
384-390.
5. BELO J., BUIS P., VAN RIJN R., SENTROP-SNIJDERS E., STEENHUISEN S., WILKENS C.,
GEIJER R., LOOGMAN M. NHG-Standaard: Enkelbandletsel. Huisarts Wet 2012; 55(8).
6. ROOSEN P., WILLEMS T., DE RIDDER R., SAN MIGUEL L., HOLDT HENNINGSEN K.,
PAULUS D., DE SUTTER A., JONCKHEER P. Enkelverstuiking: diagnose en behandelingsynthese. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg (KCE). 2013. KCE Reports 197As. D/2013/10.273/1.
7. WANG X., CHANG S., YU G., RAO Z. Clinical value of the Ottawa ankle rules for
diagnosis of fractures in acute ankle injuries. PLOS ONE 2013 April; 8(4): e63228.
Doi:10.1371/journal.pone.0063228
8. DOUGLAS I. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician 2006; 74: 1714-1720.
9. STIELL. I.G., GREENBERG G.H., MCKNIGHT D.R., NAI R.C., MCDOWELL I.,
WORTHINGRON J.R. A studie to develop clinical decision rules for the use of
radiography in acute ankle injuries. Annals of emergency medicine 1992 April; 21(4):
384-390.
10. STIEL. I.I., GREENBERG G. H., MCKNIGHT R. D., NAIR R.C., MCDOWELL I., REARDON
M., STEWART J.P., MALONEY J. Decision rules for the use of radiography in acute
ankle Injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993; 269(9): 11271132.
34
11. STIELL I., WELLS G., LAUPACIS A., ROBERT B., VERBEEK R., VANDEMHEEN K., NAYLOR
D. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in
acute ankle injuries. BMJ 1995; 311: 594-597.
12. JENKIN M., SITLER M.R. KELLY J.D. Clinical usefulness of the Ottawa ankle rules for
detecting fractures of the ankle and midfoot. Journal of Athletic Training 2010; 45(5):
480-482.
13. BREHAUT J. C., STIELL I.G., VISENTIN L., GRAHAM I.D. Clinical desicion rules “in the
real world”: how a widely disseminated rule is used in everyday practice. Acad emerg
med 2005 October; 12(10): 948-956.
14. BESSEN T., CLARK R., SHAKIB S., HUGHES G. A multifaced strategy for implementation
of the Ottawa ankle rules in two emergency departments. BMJ 2009; 339: b3056.
15. LIN. C. C., UEGAKI K., COUPé V. M. H., KERKHOFFS G. M., VAN TULDER M.W.
Economic evaluation of diagnostic tests, treatment and prevention for lateral ankle
sprains: a systematic review. Br J Sports Med 2013; 47: 1144-1149.
16. GRAVEL J., ROY M. CARRIÈRE B. 44-55-66-PM, a mnemonic that improves retention of
the Ottawa ankle and foot rules: A randomize control trial. Academic emergency
medicine 2010; 17: 859-864.
35

Download Report