Declaratie Zorgverleners Oninbare kosten van zorg verleend aan onverzekerbare vreemdelingen. Met dit formulier moet u een nota, zonder persoons gegevens, meesturen. U kunt dit formulier downloaden van www.zorginstituutnederland.nl en ingevuld opsturen aan: Zorginstituut Nederland, Postbus 320, 1110 AH Diemen. 1Gegevens zorgverlener Telefoonnummer 1.1Naam || Straat en huisnummerPostcode en woonplaats 1.2Adres || AGB-code praktijkAGB-code zorgverlener 1.3AGB-code || 1.4IBAN | 2Persoonsgegevens 2.1Initialen > De eerste letter van de voornaam en de eerste letter van de achternaam 2.2Geslacht nman n vrouw 2.3Geboortejaar > Als het geboortejaar onbekend is, dan maakt u zelf een schatting van de leeftijd 2.4Nationaliteit | 3.1 Totale kosten €> Conform meegezonden nota’s 3.2 Betaald door vreemdeling € 3.3 Niet verhaalbare kosten € > x 80%* = € > Declaratiebedrag 3Kosten zorgverlening 4Verklaring Deze declaratie heeft betrekking op medisch noodzakelijke zorg. Niet door Zorginstituut Nederland gecontracteerde ziekenhuizen verklaren bovendien dat doorverwijzing naar een door Zorginstituut Nederland gecontracteerd ziekenhuis medisch niet verantwoord was. In een persoonlijk gesprek met de vreemdeling is, naar beste weten, het volgende vastgesteld: – het betreft een vreemdeling als bedoeld in artikel 122a van de zorgverzekeringswet; – de vreemdeling heeft niet de mogelijkheid om zich voor de kosten van de zorg te verzekeren; – de kosten van de verleende zorg kunnen niet (volledig) op de vreemdeling verhaald worden. Naam ondertekenaarDatum 4.1 Naam en datum || 4.2Handtekening | * Bij zwangerschap en bevalling: 100%. CCZ - april 2014