Intake Persoonlijke gegevens Naam:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam baby:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode - Woonplaats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mailadres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum baby:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Op tijd / te vroeg/ te laat geboren. Bijzonderheden bevalling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toestemming voor foto's te plaatsen op facebook Fitdankbaby Horst? Eerder sportlessen gevolgd ja / nee ja/nee ........................................................ Gezondheid Moeder en baby Chronische aandoening? ja/nee ........................................... ......... Onder behandeling arts? Ja/nee ..................................................... Medicatie? Ja/nee ..................................................... Hoge/lage bloeddruk? Ja/nee ..................................................... Hart of longproblemen? Ja/nee ..................................................... Andere lichamelijke klachten? Ja/nee ............................................... ...... Kosten: Per cursus die bestaat uit 8 lessen van elk 75 minuten zijn de kosten € 120,00. Het bedrag voor aanvang van de cursus bij voorkeur via de bank overmaken op rekeningnummer NL76 RABO 0117 3825 58 tnv Praktijk MLV ovv je naam en FDB. Mocht je twijfelen of de cursus iets voor jou is dan heb je de mogelijkheid om eerst een les mee te doen en vervolgens de cursus te annuleren, dan betaal je alleen € 15,00 voor deze les. Neem je iemand mee die ook de hele cursus gaat volgen dan krijg je € 15,00 korting !! In elke cursus zit een inhaalles voor het geval je een les mocht missen. Bij aanvang cursus: Graag meenemen bij elke les: handdoek, verzorgingstas, evt extra voeding, speelgoed bijv rammelaar. Draag gemakkelijke kleding en sportschoenen, baby tijdens de les graag op blote voetjes. Na de cursus: Maken we een groepsfoto die iedereen via de mail toegezonden krijgt als herinnering. Vragen we tips en tops. Stellen we de vraag of er behoefte is aan een vervolgcursus. Krijgen jullie een leuke attentie !! En stellen we het erg op prijs als jullie de cursus door willen geven aan andere mama's !! Tot ziens bij Fitdankbaby Horst !! Groetjes Marion en Nico