AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE MANTELZORGPREMIE

AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE MANTELZORGPREMIE
Vul het aanvraagformulier volledig en duidelijk in en vergeet zeker niet de gevraagde documenten toe
te voegen, dan kunnen wij je aanvraag sneller verwerken.
De aanvraag wordt, elk kalenderjaar opnieuw, met alle nodige bewijsstukken ingediend vóór 30 juni
van elk jaar.
Voor inlichtingen kan je steeds terecht bij de dienst Welzijn, Burgemeester Omer De Meyplein 1, 9170
Sint-Gillis-Waas tijdens de openingsuren van het gemeentehuis of telefonisch 03 727 17 35.
A. GEGEVENS OVER DE MANTELZORGER/AANVRAGER
Naam en voornaam: …………………………………………………………………………………….
Straat en nummer:………………………………………………………………………………………..
Postcode en gemeente:…………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer:
…………………………………………………………………………………..
Telefoon of GSM:…………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum:………………../……………………../…………………………
B. GEGEVENS OVER DE ZORGBEHOEVENDE
Naam en voornaam: ……………………………………………………………………………………..
Straat en nummer: ……………………………………………………………………………………….
Postcode en nummer: ………………………………………………………………………………….
Rijksregisternummer: ……………………………………………………………………………………
Geboortedatum: ………………../…………………………./………………………
C. REKENINGNUMMER MANTELZORGER/AANVRAGER Vul het rekeningnummer in waarop
de premie kan worden overgeschreven. Je mag alleen een rekeningnummer vermelden dat op jouw
naam, op naam van de partner of op naam van beiden staat
IBAN- nummer .................. ………………. ……………… ………………… op naam van
……………………………………………………………………………………………………………………..
Aanvraagformulier gemeentelijke mantelzorgpremie – editie 2014
1
D. VOLGENDE DOCUMENTEN WORDEN BIJGEVOEGD
-
-
-
-
-
-
Een attest van indicatiestelling, afgeleverd door een erkende indicatiesteller van de Vlaamse
Zorgverzekering, waaruit de toegekende score van zorgbehoevendheid blijkt op de BELschaal met betrekking tot het desbetreffende zorgjaar;
OF een attest van de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid waaruit de toegekende
score blijkt, voor zover dit attest aangedragen wordt als bewijsvoering;
OF een attest van de indicatiestelling, afgeleverd door het OCMW Sint-Gillis-Waas of een
andere bevoegde instantie, waaruit de toegekende score van dementie/zorgbehoevendheid
blijkt op de MMSE-schaal met betrekking tot het desbetreffende zorgjaar.
een attest van de Zorgkas met vermelding of er vanuit de Vlaamse Zorgverzekering een
tussenkomst verleend is voor de mantelzorger en de zorgbehoevende(n) of niet, en in
voorkomend geval voor welke periode;
een kopie van het aanslagbiljet der personenbelasting van de aanvrager, afgeleverd door de
Federale Overheidsdienst Financiën, Belastingen en Invordering betreffende het jaar dat het
jaar van de verzorging voorafgaat (bv. aanvraag voor premie op grond van verzorging in 2013
= aanslagjaar 2012 op basis van de inkomsten 2011);
een verklaring op eer van de aanvrager waaruit het aantal zorgdagen thuis blijkt. De
verklaring vermeldt evenzeer de periodes van onderbreking indien dit zo zou geweest zijn
(bv. een ziekenhuisopname, een verblijf in een kortverblijf of andere);
indien een persoon met een handicap van meer dan 66% deel uitmaakt van het gezin van de
aanvrager, dient een kopie bijgevoegd te worden van het officiële attest waaruit het
percentage van invaliditeit blijkt.
Het attest van de recente gezinssamenstelling wordt door het gemeentebestuur bij je dossier
gevoegd.
E. VERKLARING OP EER
De mantelzorger verklaart op eer dat hij/zij de zorgbehoevende gedurende ……….. (aantal dagen
invullen) zorgendagen thuis heeft opvangen.
De mantelzorger verklaart dat de zorgbehoevende persoon …………… (aantal dagen invullen) niet
thuis is opgevangen wegens ziekenhuisopname, kortverblijf of andere.
……………………………………………………………………………………………………………….
Sint-Gillis-Waas
DATUM + HANDTEKENING
Aanvraagformulier gemeentelijke mantelzorgpremie – editie 2014
2
VAK VOORBEHOUDEN AAN HET GEMEENTEBESTUUR SINT-GILLIS-WAAS
Datum ontvangst: …………/………………/…………….
Aanvraagdossier
 volledig
 onvolledig
Op te vragen ontbrekende documenten:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 dossier weerhouden
 dossier niet weerhouden
Uit te betalen bedrag: ……………………… euro
Aanvraagformulier gemeentelijke mantelzorgpremie – editie 2014
3

Download Report