ISI+ attest

+
isi
IDENTIFICATIEATTEST1
Opgelet: Dit attest is een identificatieattest.
Het bewijs van uw rechten gebeurt via het netwerk van de sociale zekerheid.
Dit attest bevat de identificatiegegevens van de sociaal verzekerde.
Identificatiegegevens
INSZ of aansluitingsnummer
2
Voornaam / Voornamen
Naam
Geboortedatum
Geslacht
3
4
Geldigheid van het attest
Begindatum:
Einddatum:
Tijdens deze geldigheidsduur legt u dit attest voor ter identificatie bij zorgverleners en -instellingen.
Indien u uw isi+-kaart niet ontvangen heeft vóór de einddatum van de geldigheid van het attest, dan
dient u uw ziekenfonds te verwittigen.
Afdrukdatum
Dit attest mag niet gefotokopieerd of gedupliceerd worden.
Na ontvangst van uw isi+-kaart, gelieve dit attest te vernietigen.
1
Dit attest werd uitgereikt overeenkomstig artikel 6, §1 van het koninklijk besluit van (...) (beschadiging, verlies, of
+
diefstal van een isi -kaart), of overeenkomstig artikel 6, §2 van het koninklijk besluit van (...) (sociaal
behartigenswaardige situatie, erkend door de Dienst voor administratieve controle van het RIZIV).
2
Indien er geen INSZ gekend is, gelieve het identificatienummer bij het ziekenfonds te vermelden.
3
Structuur: dd/mm/yyyy.
4
M of V vermelden.

Download Report