aanvraag gemeentelijke zorgpremie volwassenen dienstjaar 2014

AANVRAAG GEMEENTELIJKE ZORGPREMIE VOLWASSENEN
DIENSTJAAR 2014
Vak administratie
ontvangstdatum
Rechthebbenden: inwoners vanaf de werkelijke leeftijd van 21 jaar die op 1 januari van het dienstjaar ingeschreven zijn in
het bevolkings-,vreemdelingen- of wachtregister van de gemeente Beveren en die op 1 januari:
- ofwel volgende erkenning hebben van de FOD Sociale Zekerheid, directie-generaal voor Personen met
een handicap:
 minstens 12 en maximaal 14 punten op de medische schaal voor integratietegemoetkoming of
 minstens 15 punten op de medische schaal voor integratietegemoetkoming, maar die omwille van
bepaalde redenen uitgesloten zijn van de Vlaamse Zorgverzekering
- ofwel een attest hebben van de BEL-profielschaal, niet ouder dan een jaar op datum van de aanvraag, gescoord
door een indicatiesteller van een zorgkas in het kader van een aanvraag van de Vlaamse Zorgverzekering
met een score van minimaal 30 en maximaal 34 punten
(enkel indien betrokkene niet beschikt over een attest/erkenning van de FOD Sociale Zekerheid)
IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER/AANVRAAGSTER
Naam en voornaam: ..................................................................................................................
Naam en voornaam persoon met een beperking: ………………………………………….……
Adres: ........................................................................................................................................
Postcode + gemeente: ..............................................................................................................
Tel.: .......................................... e-mail: ....................................................................................
Rijksregisternummer aanvrager: ................................................................................................
Rijksregisternummer persoon met een beperking: .....................................................................
IBAN REKENINGNUMMER:........................................................................................................
op naam van: …………………………………………………………………….….…………….......
VOEG HIERBIJ:
 een attest afgeleverd door de FOD Sociale Zekerheid met vermelding van de
rechthebbende en de bepaling van de invaliditeit;
 het attest van de BEL-profielschaal gescoord door een indicatiesteller van een zorgkas
AAN WIE BEZORGT U DIT FORMULIER?
 De aanvraag moet uiterlijk op 30 september toekomen in het Sociaal Huis,
Team Welzijn, Oude Zandstraat 92, 9120 Beveren – tel.: 03 750 46 40
Wie laattijdig de zorgpremie-volwassenen aanvraagt ontvangt deze premie enkel voor de
nog resterende maanden van het dienstjaar aan 68 euro/maand, te starten van de maand
volgend op de aanvraag.
DATUM + HANDTEKENING: ...................................................................................................
VAK VOORBEHOUDEN AAN DE ADMINISTRATIE – PREMIEBEDRAG
Aanvraag ingediend vóór 1 oktober  816 euro per jaar = 204 euro per kwartaal
Aanvraag ingediend vanaf 1 oktober  68 euro per maand x ……maanden = …………. euro
VOORBEHOUDEN
ADMINISTRATIE

Download Report