In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Bijzondere bijstand Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39010-BRI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum man vrouw Pagina 1/8 Telefoonnummer Versienummer formulier Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen 09.12.2014 Bezoekadres Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 11.00 uur 2 Partnergegevens BSN Naam en voorletters Werkplein Raadhuisplein 20, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 17.00 uur Geboortedatum man vrouw Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen Telefoon (045) 560 43 33 08.30 - 17.00 uur 3 Wat vraagt u aan (2014) Bijzondere bijstand voor: In te vullen door WS Eigen bijdrage CAK Maaltijdvoorziening Alarmering Bewindvoering Eigen bijdrage advocaatkosten Anders, namelijk = aankruisen indien van toepassing > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina Maatschappelijke participatie kinderen 2014 2/8 Ouderentoeslag 65+ 2014 Toeslag chronisch zieken en gehandicapten 2014 voor personen jonger dan 65 jaar; denk aan invullen bijlage aanvraag toeslag chronisch zieken en gehandicapten 4 Kinderen jonger dan 18 jaar BSN Naam en voorletters Geboortedatum man vrouw Woonsituatie inwonend uitwonend Naam school/beroepsopleiding BSN Naam en voorletters Geboortedatum man vrouw Woonsituatie inwonend uitwonend Naam school/beroepsopleiding BSN Naam en voorletters Geboortedatum man vrouw Woonsituatie inwonend uitwonend Naam school/beroepsopleiding Indien er niet genoeg ruimte is, vul de gegevens aan op een los vel 5 Overige gezinsleden 18 jaar en ouder wonende op uw adres Naam en voorletters Geboortedatum BSN > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 3/8 6 Woonsituatie Ik Ik Ik Ik bewoon zelfstandige woonruimte voeg kopieën van huurcontract toe ben inwonend voeg verklaring van inwoning toe ben opgenomen in een inrichting voeg kopie eigen bijdrage awbz toe heb geen vaste woon- of verblijfplaats voeg kopie van zorgpas toe ja ja ja ja nee nee nee nee 7 Bewindvoering Staat een gezinslid onder bewind? Zo ja, wie ja nee Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder Zo ja, wie Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 8 Vermogen Ik bezit/wij bezitten Een woning, woonwagen, woonboot of andere onroerende zaak Eén of meer motorvoertuigen Goederen van waarde (geen gewone huisraad) Waardepapieren, zoals aandelen, levens- en begrafenisverzekering ja ja ja ja nee nee nee nee Voeg bewijsstukken zoals koopakte, hypotheekschuld, polissen etc. toe 9 Schulden Ik heb/wij hebben schulden ja nee Zo ja, vul de gegevens in Wie Waar Restant Aflossing per maand Direct opeisbaar €€ ja nee €€ ja nee €€ ja nee €€ ja nee €€ ja nee €€ ja nee Voeg kopieën bewijsstukken van schulden toe > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 4/8 10 Rekeningen (betaal/spaar) Denk aan rekeningen minderjarige kinderen Ik heb/wij hebben betaal- en/of spaarrekeningen ja Zo ja, vul de gegevens in Naam rekeninghouder IBANSaldo nee € € € € € € Voeg een overzicht van alle bij- en afschrijvingen over de laatste 3 maanden toe (met vermelding van het saldo) 11 Inkomsten alle gezinsleden Vraagt u bijzondere bijstand aan voor minderjarige kinderen? Vul dan ook het inkomen uit werk of in verband met werk van die kinderen in. Dus ook bijv. WW, WIA of ZW uitkeringen. Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid/uitkering /anders* Zo ja, vul de gegevens in Wie Werkgever/soort uitkering ja nee Hoogte (netto) per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 5/8 per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken * Bijv. studiefinanciering/WTOS, alimentatie, heffingskortingen, toeslagen, indien er niet genoeg ruimte is, vul de gegevens aan op een los vel Voeg kopieën bewijsstukken van inkomsten toe 12 Naam ziektekostenverzekeraar Invullen bij aanvraag medische kosten Basisverzekering Aanvullende verzekering Aanvrager Partner 13 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder 14 Toelichting 15 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier en/of het niet of onvolledig bijvoegen van gevraagde bijlagen tot een boete kan leiden, gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de WWB de gegevens moet controleren. In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voorzetting van bijstand. > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 16 Ondertekening 6/8 Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening LET OP bij aanvraag bijzondere bijstand woonkostentoeslag eigendomswoning: Als u bijzondere bijstand aanvraagt voor deze kosten, dient u de volgende gegevens te overleggen: • Een recent overzicht van uw bank waaruit blijkt hoe hoog uw hypotheekschuld is en hoeveel hypotheekrente u over het lopende kalenderjaar verschuldigd bent. Rentelasten over consumptieve kredieten met uw woning als onderpand tellen niet mee voor de berekening van uw woonlasten omdat deze kredieten niet bedoeld zijn om uw woning te bekostigen. • Beschikking OZB • Polis en meest recente rekening brand- en opstalverzekering • Beschikking waterschap • Beschikking rioolrecht • Beschikking belastingdienst: voorlopige teruggave hypotheekrente > lees verder De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag bijzondere bijstand. Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina Bijlage aanvraag toeslag chronisch zieken en gehandicapten 7/8 (vul in welke personen, jonger dan de AOW-leeftijd, in uw gezin chronisch ziek zijn) Naam en voorletters Geboortedatum Aanvrager Partner Minderjarig kind 1 Minderjarig kind 2 Als u voor de eerste keer deze toeslag aanvraagt - - - Maakt u gebruik van een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)? Ontvangt u een wao/wia-uitkering naar een arbeids- ongeschiktheidspercentage van 80% of meer? voeg een kopie van het laatste toekenningsbesluit van het UWV toe Maakt u gebruik van awbz-thuiszorg? voeg een kopie van het laatste toekenningsbesluit van thuiszorg of het indicatiebesluit van het CIZ toe aanvrager partner aanvrager partner kind kind kind kind 1 2 1 2 aanvrager partner kind 1 kind 2 Als u deze toeslag vorig jaar al heeft ontvangen - Zijn er wijzigingen in uw gezondheidssituatie sinds vorig jaar? aanvrager kind 1 partner kind 2 geen wijzigingen Zo ja, welke wijziging Bij elke aanvraag invullen indien van toepassing - Ontvangt u van het CAK een compensatie voor: Het eigen risico ziektekostenverzekering Een tegemoetkoming Wtcg aanvrager partner kind 1 kind 2 Overleg de laatst ontvangen beschikking(en) of betalingsbewijzen van het CAK waaruit dit blijkt > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 8/8 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de WWB de gegevens moet controleren. Ondertekening Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag bijzondere bijstand. Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
© Copyright 2024 ExpyDoc
