Zorg als product ? − Consument − Productiecijfers Zorg als product − Efficiëntie en kosteneffectiviteit of zorg als relatie ? − Vraag en aanbod - marktaandeel − Targets − Toegevoegde waarde Joris Vandenberghe, psychiater - psychotherapeut UPC KU Leuven – campus Gasthuisberg − Unique selling proposition Faculteit Geneeskunde KU Leuven Zorg als product ? • Woordgebruik onthult achterliggende visie op zorg • Zorg als product op de dienstenmarkt, zorg als geheel van meetbare, beheersbare activiteiten, ondersteund door methoden en technieken Zorg als product ? • Als zorg (ook) een product is, opent dat de weg naar toepassen van alles wat in de productiesector tot succes leidt: − Managementdenken − Marktwerking − Kwaliteitscontrole − Optimalisatie, productverbetering, verhogen van de efficiëntie en kosteneffectiviteit ∼ maak- en beheersbaarheidslogica Parallel met deze evolutie… • Nadruk op specialisatie in de (G)GZ: stelt de pathologie centraal • Ketenzorg, zorgcircuit, zorgnetwerk: niet de relatie met de individuele hulpverlener staat centraal, maar met het netwerk • Focus op evidence-based behandelen en gebruik van behandelprotocollen • « Meten is weten » • Groeiende zorgnoden, beperkte middelen Parallel met deze evolutie… • Groeiende juridisering van de zorg • Samenleving vraagt transparantie, externe kwaliteitscontrole en verantwoording • Samenleving legt grote nadruk op veiligheid: Frank Furedi: Culture of Fear (1997) en Politics of Fear (2005): het Westen cultiveert de angst voor risico’s. Samenleving veiliger dan ooit, toch gebombardeerd met rapporten over risico’s en bedreiging van de veiligheid; continu aangespoord om meer voorzorgen te nemen en veiligheid te verhogen 1 Kwaliteitszorg in de zorg Hoe zorgkwaliteit wordt gedefinieerd is bepaald door deze opvatting over zorg en door deze evoluties: goede, kwaliteitsvolle zorg is: Kwaliteitszorg in de zorg Hoe zorgkwaliteit wordt geëvalueerd en bewaakt is ook mee bepaald door deze evoluties: − Belang van externe kwaliteitsbewaking − Veilige zorg: patiëntveiligheid en medicolegaal veilig − De « controleurs »: expertise over productieproces en veiligheid belangrijker dan zorginhoudelijke expertise − Efficiënte zorg − Zorgcontinuïteit − Documenteren en verantwoorden van zorg even belangrijk als zorg zelf − Cultuur van productverbetering, optimalisatie en verhogen van de veiligheid De vertaling naar de praktijk • Van inspectie naar accreditatie: NIAZ / JCI • JCI is de perfectionering van al het voorgaande Achtergrond: « ervaringsdeskundige » • UPC KU Leuven • UZ Leuven (Commissie voor Medische Ethiek) • CGG • Zorginspectie • Accreditatie JCI = Joint Commission International JCI • Amerikaans • Commerciële instelling • «JCI works to improve patient safety and quality of health care in the international community by offering education, publications, advisory services, and international accreditation and certification.» Zorg als product, kwaliteit zoals vastgelegd in JCI-normen ? • Voor elk van de uitgangspunten valt iets te zeggen: moeilijk om het niet eens te zijn met veiligheid, efficiëntie, deskundigheid, specialisatie, wetenschappelijke onderbouwing (evidence-based) verantwoording,…. • Maar toch lijkt het samenspel van al deze factoren en de eenzijdige systematisering ervan de zorgkwaliteit te ondergraven eerder dan ze te verbeteren: zorgintuïtie van hulpverleners • Waarom ? 2 Waarom werkt het zo niet ? Waarom werkt het zo niet ? • Niet onze definitie van ‘zorg’ en van zorgkwaliteit • Zorg is in de eerste plaats een (zorg)relatie: aandacht, tijd, betrokkenheid, empathie, authenticiteit, engagement. Diep menselijk contact in existentiëel lijden. • Modelincongruentie tussen relationeel model van zorg en externe kwaliteitscontrole door processpecialisten • In een systeem dat berust op meten en registreren dreigt veronachtzaming van wat niet meet- en registreerbaar is, maar misschien wel essentieel • + professiole hantering van en reflectie over deze zorgrelatie + deskundigheid • Zorgkwaliteit = kwaliteit van deze relatie, reflectie,… + continuïteit van de zorgrelatie Waarom werkt het zo niet ? Waarom werkt het zo niet ? Miskenning van spanningsveld (en dus van de nood aan evenwicht) Miskenning van spanningsveld (en dus van de nood aan evenwicht) • Veiligheid versus durven verantwoorde risico’s nemen • Verantwoording versus vertrouwen geven • Veiligheid versus verantwoordelijkheid geven • Tijd voor dossier of tijd voor patiëntencontact • Specialisatie versus continuïteit van de zorgrelatie • • Specialisatie versus mens en niet pathologie centraal Efficiëntie versus geen antwoorden of oplossingen, presentie, samen dragen, existentieel lijden, « trage vragen » (Harry Kunneman) • Efficiëntie en « genezing » versus herstel en zin en betekenis geven Kritische bespreking JCI: overzicht Positieve aspecten • Positieve aspecten • Brengt zelfkritische dynamiek te weeg • Onvrede en bezwaren vanuit authentieke zorgintuïtie • Cultuurverandering mbt kwaliteit en veiligheid • Analyse en kritiek ten gronde: welk paradigma, welke assumpties voor goede GGZ? De ideologie achter kwaliteitszorg • Brengt interne discussie en reflectie op gang • Externe druk werkt • Alternatief • Faciliteert innovatie en implementatie van zorgvernieuwing • Besluit 3 Positieve aspecten • Verbetering van veiligheid en kwaliteit in technische domeinen van de zorg • Complementariteit: creativiteit, deskundigheid, zorgattitude en maatwerk van de hulpverlener + systematiek van het protocol, het programma, de computer « best of both worlds ? » Overzicht • Positieve aspecten • Onvrede en bezwaren vanuit authentieke zorgintuïtie • Analyse en kritiek ten gronde: welk paradigma, welke assumpties voor goede GGZ? De ideologie achter kwaliteitszorg • Alternatief • Besluit Onvrede en bezwaren • Investering accreditatieprocedure: enorme inspanningen, middelen en tijd (ten koste van…) • Klemtonen niet altijd herkenbaar / zinvol voor clinici • Sfeer van wantrouwen • Geen peer review: geloof dat heil van externe procesen systeemspecialisten moet komen eerder dan van inhoudelijke expertise Onvrede en bezwaren • Onvoldoende aangepast aan / specifiek voor GGZ • Gevolg: creëert een papieren realiteit die steeds verder staat van de klinische realiteit en mist zo zijn doel • Te veel top down (management driven, onvoldoende gedragen door clinici): ondergraaft zeggenschap en professionele controle • “Er is iets aan het doodgaan: de bezieling en de liefde voor het werk.” (Marc Desmet, Liefde voor het werk in tijden van management) • “De clinicus wordt een pionnetje zonder greep op zijn eigen werksituatie en met toenemende frustratie en burn-out en dalende arbeidsvreugde.” (Paul Verhaeghe) Onvrede en bezwaren • Professionele reflectie verdrongen / ondergraven door programma, procedure en protocol • Drijfveer accreditatie lijkt soms eerder profilering, marketing en benchmarking • Empirische onderbouwing: zorgt accreditatie (en de procedures die ze oplegt) voor betere zorg? Onvrede en bezwaren • Te Anglo-Amerikaans – gebrek aan contextuele inbedding: gejuridiseerde achtergrond (medicolegale angst), bestaffing, kostprijs, maatschappelijke context en kwaliteit van zorg voor iedereen • Te weinig rekening houdend met locale / nationale context • Weinig aandacht voor de persoon van de zorgverlener: instrumentele visie • Medisch-technische zorg: ja! (bv checklists, double check principe,…) • GGZ: geen evidence 4 Onvrede en bezwaren • Hoe minder technisch de zorg, hoe minder zinvol + zelfs contraproductief: averechts effect van externe kwaliteitszorg op zorg die het in de eerste plaats moet hebben van de zorgrelatie • Grote toename administratie ten koste van tijd voor kerntaak: patiëntencontact Overzicht • Positieve aspecten • Onvrede en bezwaren vanuit authentieke zorgintuïtie • Analyse en kritiek ten gronde: welk paradigma, welke assumpties voor goede GGZ? De ideologie achter kwaliteitszorg • Alternatief • Besluit • Procedures komen tussen patiënt en hulpverlener staan – aliënatie • Kwaliteitsverbetering lijkt te worden verward met kwaliteitsmeting - registraties • Formalisering: niet-protocoleerbare en niet-meetbare maar essentiële dingen verschuiven naar achtergrond (oogcontact, empathie, aandacht, presentie) Paradigma en assumpties • Kwaliteitszorg hanteert bepaalde visie op wat hulpverleners motiveert: in hun werk, voor kwaliteitsvol werken, tot verandering • Deze is afgeleid van technische en logistieke kwaliteitscontrole: methoden externe proces- en productcontrole - resultaatgericht • Kritiek (Herman De Dijn): Paradigma en assumpties • Kritiek (Herman De Dijn) - vervolg: • Dergelijke resultaatgerichtheid werkt niet: programma’s van kwaliteitszorg die rechtstreeks relationele attitudes (bv. loyaliteit) willen stimuleren omdat die tot interessante resultaten leiden, werken niet • Loyaliteit bekom je niet op commando of via externe controle. Je bereikt ze maar via de interesse van mensen in waarden: via trots op en identificatie met hun ziekenhuis, via gezamenlijke interesse in zorg, via een goede sfeer, via betrokkenheid en engagement – zaken die je niet zomaar in handen hebt. Vertrouwen geven externe controle • Deze methoden zijn contraproductief voor (relationele) zorg, omdat ze die losgeweken uit een bredere ethisch-existentiële betrokkenheid: de professional gaat op in zijn beroep, heeft een engagement en voelt zich verantwoordelijk voor patiënt, organisatie en gemeenschap • Motivatie wordt extrinsiek in plaats van intrinsiek : professional streeft resultaten en externe doelen na. Paradigma en assumpties • Kwaliteitszorg gaat uit van de assumptie dat kwaliteit objectiveerbaar is: meetbaar, expliciteerbaar en maakbaar • Kritiek (Herman De Dijn, Christophe Dejours): Paradigma en assumpties • Kwaliteitszorg gaat uit van het objectief karakter van zorgkwaliteit, en dreigt het zo los te koppelen van: • De invulling die er aan gegeven wordt (vanuit waarden, mensen wereldbeeld) • Het belang en de onvermijdelijkheid van tacit knowledge wordt zo onderschat: niet expliciteerbare know how, niet in procedures te vatten redelijkheid. • De zorgethiek – de ethische bekommernis om goede zorg te verlenen. • Perverse effecten van de eis van een objectiveerbare beoordeling van kwaliteit : steeds verdere erosie van de inhoudelijke basis van beoordeling. • Maar moeten kwaliteitszorg en ethiek niet hetzelfde doel nastreven, namelijk een kwaliteitsvolle en veilige zorg die door alle betrokkenen in het zorgproces als goed wordt ervaren? • Dejours: stiptheidsactie: “alles volgens het boekje, de procedures en de protocollen”: dubbel gevolg. 5 Paradigma en assumpties • Kwaliteitszorg gaat uit van de assumptie dat patiëntveiligheid primeert en absolute voorrang heeft (safety first), maar: Paradigma en assumpties • • Tijdige en daadwerkelijke toegang van patiënten tot een continuüm van gezondheidsdiensten gedurende hun hele leven: preventieve zorg, eerstelijnszorg, zo nodig verwijzing naar gepaste specialistische zorg: • Miskent spanningsveld met haalbaarheid – tijdsinvestering • Miskent spanningsveld met zorgrelatie • Lagere morbiditeit en mortaliteit op populatieniveau • Miskent spanningsveld met geven van verantwoordelijkheid: bv medicatie, hersteldenken • Voorkomt opname in ziekenhuizen met alle veiligheidsrisico’s vandien (avoidable hospital conditions). • Miskent spanningsveld tussen veiligheid en vrijheid • Creëert cultuur van risicomijding, terwijl goede gezondheidszorg verantwoorde risico’s durft nemen Kwaliteitszorg: micro- zonder macroperspectief: • Macro: Europa > VS • Beide perspectieven / niveaus naast elkaar nodig Paradigma en assumpties • Nadruk op protocollen komt niet overeen met de inzichten uit de medische besliskunde : − Hoe complexer een beslissing, hoe minder rationeel het besluitvormingsproces − Intuïtie, ‘buikgevoel’ (gut feeling) levert voor complexe bevindingen betere beslissingen op − Integratief vermogen van intuïtieve (deels onbewuste) processing veel groter dan van rationeel bewust besluitvormingsproces (beter omgaan met complexe problemen en veelheid van informatie) • Cf. Damasio & zijn somatic marker hypothesis, cf. nietpluisgevoel bij huisartsen - eerder richtlijn dan protocol De Standaard 4 maart 2010 o.a. Evans et al. Reasoning, decision making and rationality. Cognition. 1993;49(1-2):165-87. Paradigma en assumpties • Kwaliteitszorg gaat uit van de assumptie dat zorg een product is, dat kwaliteitsvol is als de processen ‘veilig’ zijn verlopen. • Zorg als geheel van meetbare activiteiten, ondersteund door methoden en technieken • Kwaliteitsbevordering richt zich dan op de ‘veiligheid’ van de processen waarin deze activiteiten, methoden en technieken verlopen (cf vliegtuig- en nucleaire industrie). Paradigma en assumpties • Kritiek: is zorg niet op de eerste plaats een relatie die essentieel wordt bepaald door intermenselijke omgang en attitudes? • Kwaliteitszorg richt zich dan op de kwaliteit van deze relatie • Kwaliteitszorg kan dan niet kan worden losgemaakt van mensbeeld: de unieke persoon (patiënt én zorgverlener) in zijn menselijke waardigheid centraal. • Kwaliteitszorg is dan vorm van productverbetering ~ effectiviteit en efficiëntie 6 Paradigma en assumpties Paradigma en assumpties • Impliciete premissen en assumpties ‘kwaliteitszorg’: − − − − − − − − • Niet alleen kennis, maar ook waarden sturen onze medische beslissingen – waar zijn die in de richtlijnen? (Value based medicine, Bill Fulford) • of splitters > lumpers Verschuift de focus niet teveel naar wat te doen als psychiater, in plaats van hoe het te doen? Empirie > hermeneutiek; erklären > verstehen Meer aandacht voor formele, niet-relationele aspecten van behandeling ipv voor vertrouwensrelatie Validiteit van diagnostische categorieën Biomedische > menswetenschappen Analytische > integratieve benadering Kwantitatief > kwalitatief onderzoek • Interne > externe validiteit Zijn onvoorspelbare zorgprocessen wel te vatten in en te sturen door richtlijnen? Wetenschappelijke, kwantitatieve kennis hoogste vorm van klinisch bruikbare kennis Paradigma en assumpties • Weerspiegelen protocollen en deze vorm van kwaliteitscontrole de maatschappelijke hang naar veiligheid en controledrang, ten koste van de creativiteit en vrijheid? • Controle – sturing – regulering ~ almachtsfantasie van maakbaarheid? • Vertrouwen – loyaliteit – authenticiteit – creativiteit ~ niet maakbare dimensies Overzicht • Positieve aspecten • Onvrede en bezwaren vanuit authentieke zorgintuïtie • Analyse en kritiek ten gronde: welk paradigma, welke assumpties voor goede GGZ? De ideologie achter kwaliteitszorg • Alternatief • Besluit De Dijn 2002, Dejours 2008, Verhaeghe 2009 Alternatief • Waardegedreven kwaliteitsbeleid, in dialoog tussen hulpverleners, patiënten, management en ethici • Zorgethisch onderbouwd model van kwaliteitszorg: zorg in de eerste plaats een dynamisch gebeuren – en niet een gestandaardiseerd traject waarin geïsoleerde handelingen procesmatig verlopen – waarin mensen (patiënt, familie, zorgverleners, …) zich engageren om op een gepaste manier te reageren op kwetsbaarheid en zorgbehoeften (van de patiënt, familie, zorgverleners, …). Alternatief • Deze ‘gepaste manier van reageren’: • Aspecten van deskundigheid, efficiëntie, en veiligheid. • Evenzeer te maken met menselijke attitudes en vaardigheden die niet meetbaar zijn: aandacht, verantwoordelijkheid, presentie, responsiviteit Kwaliteitszorg richt zich dan op de kwaliteit van deze relatie • Erkenning dat sommige aspecten van de zorg niet meetbaar zijn uitnodigen tot het opnemen van persoonlijke verantwoordelijkheid • Vertrouwen – loyaliteit – authenticiteit – creativiteit erkennen als niet maakbare dimensies 7 Overzicht • Positieve aspecten • Onvrede en bezwaren vanuit authentieke zorgintuïtie • Analyse en kritiek ten gronde: welk paradigma, welke assumpties voor goede GGZ? De ideologie achter kwaliteitszorg • Alternatief • Besluit Besluit • • Als de therapeutische relatie de basis is van goede zorg, is er dan geen nood aan een ‘relatietoets’, vóór implementatie van nieuwe modellen en systemen in de zorg: wat is de impact ervan op de zorgrelatie? De antwoorden op deze vraag bepalen mee of en hoe eventuele veranderingen zinvol en effectief zijn. Deze analyse wordt ook gemaakt in andere maatschappelijke sectoren die primair op relatie, betrokkenheid, engagement en bezieling bouwen, bv onderwijs: “De leerkracht wordt meer en meer vervreemd van de kern van zijn opdracht door een permanente optimaliseringsdwang.” (prof pedagogie Danny Wildemeersch) Besluit • Oprechte bekommernis om zorgkwaliteit en patiëntveiligheid is vermengd geraakt met profileringsdrang, marketing en benchmarking, medicolegale angst, beheersdwang en het geloof dat heil van externe proces- en systeemspecialisten moet komen eerder dan van inhoudelijke expertise. • Pas als we deze knoop ontwarren wordt het woord ‘kwaliteitszorg’ in ere hersteld, weg van de marktlogica en terug naar de zorgethiek: zorg is primair een waardengedreven zorgrelatie . Alleen zo voorkomen we dat kwaliteitszorg owv haar assumpties (ideologisch karakter) een contraproductieve utopie wordt. Referenties • Herman De Dijn (2002). De herontdekking van de ziel. Voor een volwaardige kwaliteitszorg. Kapellen: Pelckmans. • Christophe Dejours (2003). L’évaluation du travail à l’épreuve du réel. Critique des fondements de l’évaluation. Paris: Inra. • Falkum E. (2008). Phronesis and Techne: The Debate on EvidenceBased Medicine in Psychiatry and Psychotherapy. Philosophy, Psychiatry, & Psychology. 15( 2): 141-149 • Hohagen F., Gaebel W. & Linden M. (2008). Pro und Contra: Verwendung von Leitlinien. Psychiatrie und Psychotherapie up2date. 2:138-141. + andere publicaties hierover van Michael Linden. • Luyten P., Van Haute Ph. & De Block A. (Red.). (2007). Psychoanalyse, cognitieve psychologie en evidence-based medicine. Leuven: LannooCampus. • Vandenberghe J. (2008). Grenzen aan evidence-b(i)ased psychiatrie? Tijdschrift voor Psychiatrie. 50(6):377-385. • Paul Verhaeghe (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij. • • Bill Fulford: Value-Based Medicine, zijn antwoord op EBM. Henry, S.G., Zaner, R.M., Dittus, R.S. (2007). Viewpoint: Moving beyond evidence-based medicine. Academic Medicine, 82(3), 292-7. Referenties • Degos, L., Rodwin, V. 2011. Two faces of patient safety and care quality: a Franco-American comparison. Health Economics, Policy and Law 6:287-294. • Joint Commission International (JCI). 2012. Joint Commission International accreditation standards for hospitals. Including standards for academic medical center hospitals. 4th ed. • Kangasniemi, M., Vaismoradi, M., Jasper, M., Turunen, H. 2013. Ethical issues in patient safety: implications for nursing management. Nursing Ethics (in press: doi:10.1177/0969733013484488) • Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België. 2013. Advies over management in de intramurale zorg in Vlaanderen. Brussel, 27 april 2013. • • Marc Desmet (2009). Liefde voor het werk in tijden van management. Recent advies van Zorgnet Vlaanderen (advies 17, over waardegedreven zorg) 8
© Copyright 2024 ExpyDoc
